La estrategia farmacoinvasiva (FI) es la opción de reperfusión de elección en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) que no pueden someterse a una intervención coronaria percutánea (ICP) primaria dentro de los primeros 120 minutos del diagnóstico, siempre que hayan transcurrido menos de 12 horas desde el inicio de los síntomas1.
El uso de agentes fibrinolíticos se asocia a un mayor riesgo de hemorragia intracraneal (HIC) en personas de edad avanzada. Hasta ahora, se había demostrado la eficacia y seguridad de la administración de media dosis de tenecteplasa (TNK) en pacientes de ≥75 años, quedando dudas sobre su utilización en el grupo de 60 a <75 años2.
Se presenta un análisis post hoc de los ensayos clínicos STREAM-1 y STREAM-2, centrado en el subgrupo de pacientes de 60 a 75 años. Ambos ensayos fueron multicéntricos, aleatorizados y abiertos. En total, se incluyeron 1.103 pacientes con IAMCEST que se presentaron dentro de las 3 primeras horas desde el inicio de los síntomas y que no podían someterse a una ICP primaria dentro de la primera hora tras el diagnóstico.
En el estudio STREAM-1 se incluyeron pacientes de cualquier edad y no se establecieron criterios específicos de exclusión, mientras que en STREAM-2 únicamente se reclutaron pacientes de ≥60 años y se aplicó una amplia lista de criterios de exclusión, que correspondían a las actuales contraindicaciones absolutas y relativas de la fibrinólisis.
De los 1.103 pacientes analizados, 327 recibieron una dosis completa de TNK, 289 una dosis reducida a la mitad y 487 se sometieron a ICP primaria. La edad media fue de 66 años, con aproximadamente un 25% de mujeres. No hubo diferencias significativas en las características basales —salvo en la diabetes mellitus, que fue más frecuente en el grupo de media dosis—, clase Killip inicial ni intervalo de tiempo entre el inicio de los síntomas y la administración del fibrinolítico.
La administración de media dosis de TNK consiguió una resolución del segmento ST ≥50% a los 90 minutos en una proporción similar a la observada con la dosis completa (71,2% frente al 68,7%; p=0,519). El tratamiento fibrinolítico permitió alcanzar un flujo coronario TIMI 3 previo a la ICP en más de la mitad de los casos, sin diferencias significativas entre ambas dosis (54,2% frente al 57,0%; p=0,161).
En cuanto al endpoint combinado de muerte por cualquier causa, insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico o reinfarto a 30 días, no se observó diferencias estadísticamente significativas entre la administración de TNK a media dosis y la realización ICP primaria (9,0% frente al 8,1%; RR 1,29; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,64–2,61).
Respecto a seguridad, la HIC se presentó en el 1,5% (5/327) de los pacientes que recibieron la dosis completa y en el 2,1% (6/288) de aquellos tratados con media dosis. Cabe destacar que cuatro de los casos observados en el grupo de media dosis se atribuyeron al incumplimiento del protocolo: en dos pacientes se administró heparina no fraccionada en lugar de enoxaparina, y en otros dos se realizó la fibrinólisis en presencia de hipertensión arterial no controlada.
La tasa de hemorragias mayores no intracraneales fue significativamente superior con la administración de la dosis completa de TNK en comparación con la dosis reducida (7,1% frente al 0,3%; RR 20,68; IC 95%: 2,81–152,14).
Por lo tanto, el estudio concluye que la administración de media dosis de TNK en pacientes de 60 a <75 años con IAMCEST dentro de las primeras 3 horas desde el inicio de los síntomas reduce el riesgo de hemorragia mayor no intracraneal, logra una resolución del segmento ST comparable a la de la dosis completa del fibrinolítico y presenta un endpoint combinado de eficacia a 30 días similar al observado con la ICP primaria.
Comentario
El ensayo STREAM-1, publicado en 2013, incluyó pacientes sin límite de edad, aleatorizados a dosis completa de TNK o ICP primaria. Demostró una eficacia similar entre ambas estrategias, pero con un exceso de HIC en pacientes ≥75 años tratados con fibrinólisis, hallazgo que sustentó la recomendación de las guías de síndrome coronario agudo de la ESC 2023 de administrar media dosis de TNK a partir de esa edad1,3.
Posteriormente, el estudio STREAM-2, publicado en 2023, incluyó exclusivamente a individuos ≥60 años, quienes fueron aleatorizados a recibir media dosis de TNK o ICP primaria, observándose una eficacia clínica comparable entre ambas estrategias4.
Un análisis combinado preespecificado de pacientes ≥75 años de ambos ensayos mostró que la media dosis de TNK era eficaz y presentaba un perfil de seguridad superior, con reducción de las hemorragias mayores e HIC2. Sin embargo, quedaban dudas sobre el rango de edad intermedio entre 60 y <74 años, para lo que se elaboró el presente análisis.
Es importante destacar que la menor tasa de sangrado mayor no intracraneal observada en el grupo de media dosis de TNK podría estar influida por los criterios de exclusión más rigurosos aplicados en dicha muestra, los cuales no se especificaron en la del grupo de dosis completa. También podrían estar influidos por los avances en las técnicas intervencionistas y en el manejo del IAMCEST ocurridos durante la década transcurrida entre ambos estudios. Para reducir sesgos, lo ideal sería comparar ambas dosis en una muestra contemporánea.
Otra limitación del estudio es que se trata de un análisis post hoc con un número modesto de pacientes. Aun así, constituye la cohorte más grande de pacientes con IAMCEST de 60 a <75 años en la que se comparan dosis reducidas de fibrinolítico.
En definitiva, este análisis aporta evidencia relevante sobre la seguridad de la media dosis de TNK en pacientes de edad avanzada con IAMCEST, pero deja abierta la puerta a nuevas investigaciones que definan la dosis óptima en los grupos intermedios de edad. Será interesante observar si, a la luz de estos hallazgos, las próximas guías de la ESC ajustan sus recomendaciones, avanzando hacia una estrategia más personalizada en la fibrinólisis del paciente añoso.
Referencia
- Kevin R. Bainey, Robert C. Welsh, Yinggan Zheng, Alexandra Arias-Mendoza, Arsen D. Ristić, Oleg V. Averkov, Yves Lambert, Tracy Temple, Eric Ly, Kris Bogaerts, Peter Sinnaeve, Cynthia M. Westerhout, Frans Van de Werf and Paul W. Armstrong.
- Am Heart J. 2025 Jun;284:20-31.
Bibliografía
- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826.
- Bainey KR, Welsh RC, Zheng Y, et al. Pharmaco-invasive strategy with half-dose tenecteplase in patients with STEMI: prespecified pooled analysis of patients aged ≥75 years in STREAM-1 and 2. Circ Cardiovasc Interv. 2024 Dec 1;17(12):1119-1129.
- Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, et al. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2013 Apr 11;368(15):1379-87.
- Van de Werf F, Ristić AD, Averkov OV, et al. STREAM-2: Half-dose tenecteplase or primary percutaneous coronary intervention in older patients with ST-segment–elevation myocardial infarction: A randomized, open-label trial. Circulation. 2023 Aug 29;148(9):753-764.
