Ensayo clínico aleatorizado, abierto y controlado que evaluó si la estrategia de seguimiento rutinario mediante angiografía coronaria por tomografía computarizada (TC) tras revascularización percutánea de tronco coronario podría reducir la incidencia de muerte, infarto agudo de miocardio, angina inestable o trombosis del stent a los 18 meses frente al manejo convencional basado en síntomas o isquemia.
La estrategia óptima de seguimiento tras la revascularización coronaria percutánea (ICP) con implante de stent en tronco coronario izquierdo (TCI) continúa siendo motivo de debate. A pesar de los avances en la práctica clínica contemporánea, la incidencia de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en el seguimiento en este escenario sigue siendo considerable1. Estudios previos evaluaron el uso rutinario de coronariografía invasiva frente al seguimiento convencional basado en síntomas o evidencia de isquemia, sin llegar a poder demostrar beneficio clínico2. Los recientes avances en TC han permitido ampliar significativamente su papel en el análisis de la enfermedad arterial coronaria (EAC), incluyendo la posibilidad de evaluar de forma precisa la permeabilidad de stents de más de 3 mm3. Dicha utilidad para analizar el stent está reflejada en las últimas guías europeas de práctica clínica (GPC) con nivel de recomendación IIaB4, ofreciendo una precisión similar al estudio invasivo. Debido a las ventajas inherentes de la TC frente a la coronariografía, como son su menor coste y menor riesgo de complicaciones, surge plantear si el seguimiento rutinario mediante TC tras ICP podría ser una estrategia adecuada.
El objetivo del ensayo PULSE fue evaluar si la estrategia de seguimiento rutinario mediante angiografía coronaria por TC (ACTC), en comparación con el manejo convencional guiado por síntomas o isquemia, podría reducir la incidencia de MACE (muerte, infarto agudo de miocardio [IAM], angina inestable o trombosis del stent) a los 18 meses de la ICP a TCI.
El estudio PULSE (ClinicalTrials.gov NCT04144881) es un ensayo clínico aleatorizado, abierto y controlado que incluyó a pacientes adultos (18-85 años) sometidos a ICP de TCI no protegido con stent farmacoactivo (DES) de segunda generación, revascularizados tanto en contexto de síndrome coronario agudo, como crónico. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir, bien seguimiento guiado por ACTC, bien manejo estándar guiado por síntomas o isquemia, comenzando a los 6 meses tras el implante del stent y terminando a los 18 meses de la revascularización índice. Todos los pacientes fueron sometidos a evaluación clínica a los 6 meses de la ICP. La evaluación final fue realizada mediante consulta, revisión de la historia electrónica y contacto telefónico. El reclutamiento se llevó a cabo en 8 hospitales de tercer nivel de Italia. La aleatorización se realizó mediante un sistema basado en la web, mediante bloques permutados. El análisis de las TC fue realizado, bien por dos radiólogos expertos en caso de proceder el caso del centro coordinador, bien por el radiólogo local y posteriormente revisado en el centro coordinador por un equipo conformado por tres radiólogos. En caso de detectar reestenosis significativa intra-stent en TCI (>50%), los pacientes eran sometidos a coronariografía invasiva, seguida de revascularización de la lesión diana si se confirmaba la reestenosis. Si se detectaba estenosis significativa en otra localización, el manejo posterior se realizaba de acuerdo con las GPC vigentes. En el grupo control, los pacientes se manejaban según las GPC y la práctica habitual de cada centro. El endpoint principal del estudio fue un combinado de MACE (muerte por todas las causas, IAM —excluyendo IAM periprocedimiento— angina inestable o trombosis del stent). Como objetivos secundarios, se definieron los componentes individuales del objetivo primario, muerte cardiovascular, ICP de lesión diana (TCI) e ICP de otros segmentos en el seguimiento. Los análisis principales del estudio se evaluaron en la población por intención a tratar5.
Entre octubre de 2019 y septiembre de 2024, 606 pacientes consecutivos sometidos a ICP de TCI fueron aleatorizados, 303 al brazo ACTC, 303 al brazo control. No se observaron diferencias significativas ni en las características basales (edad media: 68 años; mujeres: 18%), ni en los aspectos procedimentales de la ICP (estenosis del TCI previa a bifurcación: 80%; uso de imagen intracoronaria: 70%). Un 89,8% de los pacientes en el brazo experimental fueron finalmente sometidos a ACTC, tras una mediana de 200 días. Dos pacientes del grupo control (0,6%) pasaron al grupo ACTC debido a sintomatología atípica antes de los 6 meses. El seguimiento a los 18 meses fue completado por el 92% de los pacientes incluidos, con una pérdida en el seguimiento del 3% en el brazo experimental, y un 5% en el brazo control. A los 18 meses, la incidencia de MACE fue del 11,9% en el grupo ACTC y del 12,5% en el grupo control (hazard ratio (HR) 0,97; intervalo de confianza (IC) 9 %: 0,76-1,23; p=0,80). En consecuencia, no se encontraron diferencias en el objetivo primario del estudio. Respecto a los endpoints secundarios, se observó una reducción de IAM en el grupo ACTC (0,9% frente al 4,9%; HR 0,26; IC 95%: 0,07-0,91; p=0,004). No se identificaron diferencias en muerte cardiovascular (5,7% frente al 6,3%; HR 1,08; IC 95%: 0,43-1,29; p=0,67). La revascularización de la lesión diana (TCI) guiada por imagen fue más frecuente en el grupo ACTC (4,9 % frente al 0,3 %; HR 7,7; IC 95%: 1,70-33,7; p=0,001); mientras que la revascularización en el seguimiento del TCI guiada por criterios clínicos fue similar entre ambos grupos (5,3 % frente al 7,2%; HR 0,74; IC 95%: 0,38-1,41; p=0,32).
Por tanto, se puede concluir que en pacientes sometidos a ICP de TCI con DES de nueva generación el seguimiento sistemático mediante ACTC no resultó en una reducción de MACE a los 18 meses de la revascularización índice, y que, por tanto, no está justificada su realización rutinaria.
Comentario
El peso de la evidencia hacia realizar de forma sistemática pruebas complementarias en el seguimiento de todos los pacientes tras ICP es cada vez menor, incluso en escenarios de alto riesgo como el presente. Las GPC otorgan un nivel de recomendación IIb C para el seguimiento rutinario tras una ICP de alto riesgo mediante coronariografía independientemente de los síntomas6. Los hallazgos de este estudio aportan evidencia adicional que cuestiona la necesidad de dicha estrategia.
El ensayo PULSE constituye el primer estudio aleatorizado y controlado enfocado exclusivamente en el seguimiento tras una ICP de TCI. Refleja la práctica contemporánea, debido al uso mayoritario del acceso radial, empleo de stents farmacoactivos de segunda generación y utilización de técnicas de imagen intravascular. Con anterioridad al ensayo PULSE, otros estudios fallaron en mostrar reducción de MACE con el uso rutinario de pruebas complementarias en el seguimiento tras ICP. Un ejemplo es el Post-PCI trial7. En él, 1.706 pacientes de alto riesgo tras ICP fueron aleatorizados, bien a seguimiento mediante prueba funcional (SPECT, ecografía de estrés o ergometría), bien a manejo convencional. No se encontraron diferencias en el combinado de muerte, IAM y hospitalización por angina inestable a 2 años entre los dos grupos. Tanto el estudio PULSE, como el post-PCI, deben interpretarse en el contexto de los hallazgos del estudio ISCHEMIA8. Este último demostró que, en pacientes con enfermedad coronaria estable e isquemia moderada o grave en las pruebas de esfuerzo, una estrategia inicialmente invasiva no redujo el riesgo de eventos cardiovasculares isquémicos ni de mortalidad en comparación con la estrategia conservadora. Ni el enfoque terapéutico más agresivo propuesto en ISCHEMIA, ni el seguimiento exhaustivo planteado en PULSE y Post-PCI, ofrecieron un beneficio clínico adicional frente a la estrategia convencional. La introducción de stents farmacoactivos de nueva generación y la optimización del tratamiento médico han reducido de forma sustancial la incidencia de eventos, lo que probablemente explica la ausencia de ventaja asociada al seguimiento rutinario en estos estudios.
La reducción de IAM observada en el grupo ACTC probablemente se relacione con la capacidad de esta técnica para evaluar no solo el TCI tratado, sino también la progresión de placa en otros segmentos coronarios, hallazgo ya descrito en el estudio clásico SCOT-HEART9. Una tendencia similar a la observada en el PULSE apareció en el análisis por subgrupos del Post-PCI en pacientes con ICP de TCI y seguimiento mediante pruebas funcionales (0,6% frente al 1,7%), aunque sin alcanzar significación estadística. No obstante, la reducción de IAM observada en el PULSE debe interpretarse con cautela por varias razones: la tasa de eventos fue notablemente inferior a la prevista, lo que redujo la potencia estadística y convierte los resultados en esencialmente generadores de hipótesis (el ensayo asumía una reducción absoluta del riesgo del 7,5% con una incidencia del 15% en el grupo control, pero los eventos reales fueron menores: 11,9% en el brazo ACTC y 12,5% en el control, con solo un caso de trombosis de stent en cada grupo); además, se registraron únicamente 15 IAM en el grupo control y 3 en el grupo con vigilancia, lo que plantea la cuestión de si las ICP motivadas por los hallazgos de la ACTC explican los 12 IAM evitados, y, dado que el grupo control no fue sometido a ACTC, persiste la incertidumbre sobre si las lesiones responsables del IAM podrían haberse identificado y tratado a los seis meses.
Entre otras limitaciones del estudio a destacar, se encuentra que la evaluación de los síntomas no estaba estandarizada y que la adherencia al tratamiento médico no se recopiló de manera sistemática. Asimismo, la justificación para la realización del ACTC a los 6 meses se basa en los patrones típicos de reestenosis tras la implantación de un stent metálico, sin embargo, en el estudio actual fueron utilizados DES de última generación, en los que la realización de ACTC a los 6 meses podría no capturar los eventos tardíos de neoaterosclerosis.
En conclusión, el seguimiento rutinario mediante angiografía coronaria por TC tras ICP con implante de stent en TCI no se encuentra justificado. El peso de la evidencia que respalda un seguimiento sistemático tras revascularización cada vez es menor. La reducción de IAM observada en el grupo ACTC debe de ser interpretada con cautela, siendo necesarios nuevos estudios dirigidos que lo corroboren.
Referencia
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