La ablación se muestra como la estrategia más beneficiosa tanto en pacientes elegibles para sotalol, por su mayor eficacia, como en aquellos del estrato amiodarona, por la menor carga de efectos secundarios a largo plazo. No obstante, los fármacos antiarrítmicos continúan siendo una alternativa válida, especialmente en centros donde los resultados locales de la ablación de TV no sean óptimos.
El estudio VANISH sentó las bases al demostrar la superioridad de la ablación frente a la escalada de tratamiento antiarrítmico en pacientes portadores de DAI con taquicardia ventricular y cardiopatía isquémica. A partir de estos resultados, se diseñó el estudio VANISH 2, con el objetivo de determinar cuál es la estrategia inicial más eficaz en pacientes con TV posinfarto y portadores de DAI: ablación o antiarrítmicos (sotalol o amiodarona).
En el ensayo conjunto se confirmó la superioridad de la ablación como terapia inicial (especialmente por su capacidad para reducir las terapias del DAI y los episodios de TV que ocurren por debajo del umbral de detección del dispositivo). El subestudio actual profundiza en los resultados según el tipo de fármaco antiarrítmico empleado (sotalol o amiodarona) con el objetivo de identificar qué pacientes obtienen un mayor beneficio de la ablación frente a la terapia farmacológica.
La selección del tratamiento farmacológico de cada paciente se basó en criterios clínicos específicos: sotalol se reservó para pacientes con buena función renal (filtrado glomerular >30 ml/min), clase funcional I–II, fracción de eyección ≥20%, sin tormenta arrítmica y sin antecedentes de torsades de pointes o QT prolongado. Los pacientes que no cumplían estos criterios fueron considerados candidatos a amiodarona.
Objetivo principal: Compuesto de muerte por cualquier causa, tormenta arrítmica, choques apropiados del DAI y TV sostenida por debajo del umbral de detección del dispositivo.
El ensayo incluyó 416 pacientes, con un seguimiento mediano de 4,3 años.
En el grupo de pacientes con perfil adecuado para sotalol, la ablación fue superior al tratamiento farmacológico. El objetivo primario ocurrió en el 46% de los pacientes sometidos a ablación frente al 59% de los tratados con sotalol (hazard ratio [HR] 0,64; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,43–0,94; p=0,02). Además, la TV sostenida por debajo del umbral de detección del DAI fue mucho menos frecuente con ablación (2% frente al 17%, HR 0,12; IC 95%: 0,03-0,5; p 0,004), reforzando su superioridad en este subgrupo.
En los pacientes candidatos a amiodarona, la eficacia entre ambas estrategias fue similar: el objetivo primario se registró en el 55% de los tratados con ablación y en el 61% de los que recibieron amiodarona (HR 0,86; p no significativo). No obstante, la ablación mostró beneficio en aspectos específicos: la TV sostenida tratada por debajo de los umbrales de detección del DAI se registró en el 7% pacientes asignados a ablación, frente al 16% de los tratados con amiodarona (HR 0,41; IC 95%: 0,17–0,99; p = 0,048). Sin embargo, los eventos adversos fueron significativamente más frecuentes en los pacientes tratados con amiodarona que en aquellos sometidos a ablación.
Comentario
Los desfibriladores automáticos implantables han demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con cicatriz posinfarto e historia de taquicardia ventricular. Sin embargo, aproximadamente un 30% de los portadores recibirá alguna descarga en los primeros tres años. Este hecho no solo afecta a la calidad de vida, sino que también se asocia a más reingresos por insuficiencia cardiaca, mayor carga arrítmica y peor supervivencia global.
En este escenario, el manejo de un paciente con TV posinfarto se centra fundamentalmente en dos estrategias terapéuticas:
- Tratamiento antiarrítmico (habitualmente amiodarona o sotalol)
- Sotalol es en general menos eficaz que la amiodarona para prevenir recurrencias de taquicardia ventricular, pero ofrece un perfil de seguridad más favorable con menor riesgo de efectos adversos a largo plazo. Por ello suele preferirse en pacientes sin disfunción ventricular severa, sin enfermedad renal avanzada y sin antecedentes de tormenta arrítmica.
- Amiodarona es el antiarrítmico más eficaz en este contexto, aunque se asocia a una mayor toxicidad no cardiaca. Se reserva para pacientes con disfunción ventricular severa o que han presentado episodios de tormenta arrítmica.
- Ablación con catéter
El estudio VANISH demostró que en pacientes con TV isquémica, la estrategia de realizar ablación y mantener el tratamiento antiarrítmico se asociaba a un menor riesgo combinado de muerte, descarga apropiada o tormenta arrítmica, en comparación con la estrategia de escalar o cambiar el fármaco antiarrítmico. A partir de estos resultados se diseñó el ensayo VANISH2, con el objetivo de evaluar cuál debería ser la estrategia de primera línea en pacientes con TV de origen isquémico: antiarrítmicos o ablación con catéter.
VANISH2 fue un ensayo clínico abierto realizado en 22 centros de Canadá, Estados Unidos y Francia. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en proporción 1:1 a recibir como tratamiento de primera línea, ablación de sustrato (n=203) o fármaco antiarrítmico (n=213). En el brazo farmacológico se utilizó amiodarona (200 mg/día tras una fase de carga de 6 semanas) o sotalol (120 mg cada 12 horas), según la idoneidad del paciente para cada fármaco.
Antes de la aleatorización, los investigadores clasificaron a cada participante en uno de dos estratos:
- Estrato sotalol: pacientes considerados adecuados para recibir sotalol, definidos por:
- Filtrado glomerular >30 ml/min
- Clase funcional NYHA I–II
- Fracción de eyección ≥20%
- Ausencia de tormenta arrítmica
- Sin antecedentes de QT largo o torsades de pointes
- Estrato amiodarona: pacientes no candidatos a sotalol.
Se incluyeron 416 pacientes con infarto de miocardio previo (edad media 68 ± 8 años; 6% mujeres; 88% portadores de DAI), sin tratamiento antiarrítmico al inicio (exceptuando betabloqueantes), que hubieran presentado al menos un episodio de taquicardia ventricular monomórfica sostenida en los 6 meses previos, encuadrado en alguno de los siguientes eventos arrítmicos:
- ≥1 descarga del desfibrilador.
- ≥1 episodio de tormenta arrítmica (≥3 TVMS en 24 horas).
- ≥1 TVMS que requiriera tratamiento externo (cardioversión farmacológica o eléctrica).
- ≥3 TVMS que precisaran estimulación antitaquicardia por el DAI (≥5 TVMS si ninguna fue sintomática).
El seguimiento fue largo: 4,3 años de mediana. Las visitas se realizaron a los 3, 6 meses y posteriormente cada 6 meses hasta el cierre del estudio.
El objetivo principal del estudio fue un combinado de:
- Muerte por cualquier causa, o
- Arritmias ventriculares relevantes, definidas como:
- Descarga apropiada del DAI.
- Tormenta arrítmica.
- TV monomórfica sostenida por debajo del umbral de detección del DAI que requiriera tratamiento para su terminación.
En el estrato sotalol, formado por los pacientes con perfil clínico adecuado para este fármaco, el objetivo primario ocurrió en el 46% de los pacientes sometidos a ablación, frente al 59% de los tratados con sotalol (HR 0,64; IC 95%: 0,43–0,94; p=0,02). En el estrato amiodarona, la eficacia global fue similar entre tratamientos. En cuanto a componentes individuales del objetivo combinado, la ablación redujo de forma significativa las arritmias ventriculares por debajo del umbral de detección del DAI en ambos estratos y disminuyó las descargas apropiadas del DAI en los pacientes con perfil adecuado para sotalol.
En cuanto a los efectos adversos graves, la mortalidad cardiovascular fue similar al comparar ablación con el tratamiento farmacológico en ambos estratos. No obstante, la mortalidad no cardiovascular fue 3 veces mayor con amiodarona (6% frente al 17%) principalmente por sepsis, neumonía y fracaso renal.
Entre las limitaciones del estudio destaca la baja inclusión de mujeres lo que restringe la generalización de los resultados.
La ablación como tratamiento de primera línea en pacientes con taquicardia ventricular posinfarto se asocia a una menor incidencia de muerte o arritmias ventriculares relevantes en comparación con los fármacos anatiarrítmicos. Esta ventaja es más evidente en pacientes con un perfil clínico menos grave, denominado “estrato sotalol”, mientras que en aquellos con mayor gravedad clínica, el “estrato amiodarona”, la reducción del objetivo primario no se observa.
Referencia
- Pablo B. Nery, MD George A. Wells, PhD Anthony S.L. Tang, MD Ratika Parkash, MD, MSc William Stevenson, MD Jeff S. Healey, MD Lorne Gula, MD Girish M. Nair, MBBS Vidal Essebag, MD, PhD Lena Rivard, MD Marc W. Deyell, MD, MSc Jean-Francois Sarrazin, MD Guy Amit, MD Jean-Francois Roux, MD Amir AbdelWahab, MD Chris Lane, MD Michelle Samuel, PhD Navjot Sandila, MPH John L. Sapp, MD the VANISH2 Study Team.
- J Am Coll Cardiol. 2025 Oct 11:S0735-1097(25)09522-1. doi: 10.1016/j.jacc.2025.09.1595.
