Los investigadores del OCEAN se plantearon si una ablación exitosa de fibrilación auricular (FA) permite suspender el tratamiento anticoagulante a largo plazo. Para responder a esta pregunta, diseñaron un ensayo clínico internacional, aleatorizado, en el que se incluyeron 1.284 pacientes (edad media 66 años, 71% varones, 65-67% con FA paroxística) que se habían sometido a una ablación exitosa de FA al menos un año antes de la inclusión y que presentaban un CHA₂DS₂-VASc ≥1 en hombres o ≥2 en mujeres. En más del 75% de los casos, los pacientes habían sido sometidos a un primer procedimiento de ablación. No se detalla el tipo de energía ni la estrategia de ablación empleada.
Se excluyeron pacientes mayores de 85 años, con FA valvular o con un filtrado glomerular inferior a 30 ml/min, así como aquellos con un ictus discapacitante en el último año o cualquier ictus en las dos semanas previas a la inclusión.
La ablación exitosa se definió como la ausencia de evidencia clínica de arritmias auriculares y la ausencia de arritmias auriculares con una duración superior a 30 segundos en al menos un estudio de Holter externo de 24 horas realizado entre los 2 y 6 meses posteriores a la ablación, y en otro Holter de 24 horas realizado en cualquier momento después de los 6 meses tras el procedimiento. De acuerdo con el protocolo, los pacientes también se sometieron a una monitorización adicional con Holter de 48 horas durante los 2 meses previos a la inclusión en el estudio.
Durante el seguimiento, 71 pacientes requirieron un procedimiento de “redo” de ablación de FA y fueron retirados del ensayo.
Un total de 641 pacientes fueron aleatorizados a recibir aspirina a dosis bajas (70-120 mg al día, según disponibilidad de cada centro o región) y 643 pacientes a recibir rivaroxabán 15 mg al día. El periodo de inclusión se extendió entre 2016 y 2022. Además de la vigilancia clínica habitual, se realizó una resonancia magnética cerebral al final del seguimiento (mediana de 3 años), con el objetivo de detectar tanto eventos clínicos manifiestos como infartos cerebrales silentes.
El outcome primario de eficacia fue el compuesto de ictus, embolia sistémica o infarto cerebral silente (definido como nuevo infarto de >=15 mm en la RMN). El outcome primario de seguridad fue el compuesto de hemorragia fatal o hemorragia mayor. Entre los outcomes secundarios se incluyeron, entre otros, los componentes individuales de los outcomes primarios, así como hemorragia menor y hemorragia no mayor clínicamente relevante.
No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre grupos en cuanto al outcome primario de eficacia (riesgo relativo [RR] 0,56; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,19-1,65), ni en la incidencia de infarto cerebral silente (RR 0,89; IC 95%: 0,51-1,55). Tampoco se encontraron diferencias en el outcome primario de seguridad (HR 2,51; IC 95%: 0,79-7,95). Sin embargo, se registró una mayor incidencia de hemorragias no mayores, pero clínicamente relevantes en el grupo de rivaroxabán (HR 3,51; IC 95%: 1,75-7,03), así como de hemorragias menores.
Los autores concluyen que en pacientes con factores de riesgo de ictus y FA tratada con éxito mediante ablación con catéter al menos un año antes, el tratamiento con rivaroxabán no se asocia a una reducción significativa de los eventos tromboembólicos en comparación con la aspirina.
Comentario
Dado que la ablación con catéter de la FA es superior al tratamiento médico en reducción de recurrencias y de la carga de FA, y que la disminución de dicha carga se ha asociado a un menor riesgo de ictus, surge la duda de si, tras una ablación exitosa de FA, el riesgo de ictus se reduce y, en caso afirmativo, si lo hace en un grado suficiente como para que la balanza riesgo-beneficio de la anticoagulación crónica se incline hacia la suspensión del tratamiento.
Tanto las guías de práctica clínica europeas como las americanas recomiendan mantener la anticoagulación oral tras la ablación en función del riesgo tromboembólico del paciente1,2,3. El estudio OCEAN, en cambio, plantea que el resultado de la ablación pueda ser más determinante que el propio score de riesgo tromboembólico, bajo la premisa de que una ablación exitosa bajaría la carga de FA y por consiguiente el riesgo de ictus. En este sentido, aunque varios estudios observacionales han sugerido un menor riesgo de ictus en pacientes sometidos a ablación de FA, un ensayo prospectivo, aleatorizado y de gran tamaño no demostró una reducción del riesgo de ictus tras la ablación4.
Resulta llamativa la elección y dosificación del tratamiento en ambos brazos del estudio OCEAN. Por un lado, se utilizó rivaroxabán a dosis de 15 mg en lugar de la dosis estándar de 20 mg, argumentando que “la dosis menor presenta propiedades farmacocinéticas similares pero con un menor riesgo de sangrados y que ha sido empleada en otros estudios”. Por otro lado, el brazo control fue la aspirina. Si bien el reclutamiento se inició en 2016, ya entonces la aspirina como estrategia de prevención del ictus en pacientes con FA tenía una recomendación de clase III, nivel de evidencia A, en las guías de práctica clínica5. Los autores justifican su elección señalando que, “aunque la aspirina puede aportar un beneficio mínimo en pacientes con muy bajo riesgo tromboembólico, podría ofrecer un mayor beneficio en pacientes con un riesgo más elevado’”. Cabe plantearse si hubiera sido más apropiado emplear rivaroxabán a dosis completas (reservando la dosis reducida para pacientes con criterios de ajuste) y un brazo control con placebo.
Un aspecto clave del estudio es que la tasa de eventos observada durante el seguimiento fue considerablemente menor de la esperada. El tamaño muestral se calculó asumiendo una tasa anual del outcome primario del 3,5%, desglosada en un 1,6% de ictus y embolia sistémica, y un 1,9% de ictus silente. Con estas estimaciones, el ensayo contaba con una potencia del 80% para detectar una reducción relativa de eventos del 40% en el grupo de rivaroxabán. Sin embargo, la tasa de eventos observados del outcome primario de eficacia fue muy inferior a la prevista: 5 eventos (0,31 por 100 pacientes-año) en el grupo de rivaroxabán y 9 eventos (0,66 por 100 pacientes-año) en el grupo de aspirina, lo que sugiere que el ensayo pudo estar infrapotenciado para detectar diferencias significativas.
Estos hallazgos son concordantes con los del ensayo ALONE-AF, publicado unos meses antes, que comparó la continuación frente a la suspensión de la anticoagulación tras al menos un año de una ablación exitosa de FA. Al igual que OCEAN, ALONE-AF incluyó pacientes con bajo-moderado riesgo tromboembólico (69% presentaban CHA₂DS₂-VASc ≤2) y mostró tasas muy bajas de eventos (incidencia de ictus fue del 0,3 frente al 1,4%; p=n.s), sin diferencias significativas entre las estrategias, aunque con importantes limitaciones derivadas de su reducido tamaño muestral y la consiguiente falta de potencia estadística.
En este contexto, el estudio OCEAN probablemente no sea concluyente para establecer una superioridad (o negarla) de rivaroxabán frente a aspirina. No obstante, resulta destacable la baja tasa de eventos en ambos grupos, comparable a la observada en otros estudios recientes, como se ha comentado6,7.
Las guías actuales recomiendan iniciar anticoagulación crónica para la prevención de eventos tromboembólicos en pacientes con FA a partir de un riesgo anual estimado del 1%. Dado que en el OCEAN se observó una tasa de eventos tromboembólicos inferior al 1% anual en ambos brazos, podría considerarse razonable plantear suspender la anticoagulación crónica en este subgrupo de pacientes.
Cabe destacar que la población incluida en el OCEAN presentaba un perfil de riesgo bajo-moderado, con un CHA₂DS₂-VASc medio de 2,2 ± 1,1 (≥3 en menos de un tercio de los pacientes), un tamaño auricular medio de 40 mm, una fracción de eyección ventricular izquierda normal en más del 97% de los casos y antecedente de ictus en menos del 3. Por tanto, las conclusiones del estudio no son directamente extrapolables a pacientes con alto riesgo tromboembólico o con ictus previo.
La inclusión de pacientes finalizó antes de lo previsto por recomendación del comité de monitorización de datos y seguridad, ante la alta probabilidad de que el estudio no demostrara un beneficio de rivaroxabán en el outcome primario, y debido al aumento de hemorragias no mayores observado en este grupo.
En conclusión, el estudio sugiere que, en pacientes con FA de bajo-moderado riesgo tromboembólico y sometidos a una ablación exitosa, el tratamiento anticoagulante no reduce los eventos tromboembólicos (incluidos los ictus silentes) en comparación con la antiagregación. La evidencia aleatorizada disponible, aunque limitada (OCEAN, ALONE-AF), apunta de forma consistente a una baja tasa de eventos tras una ablación exitosa en pacientes cuidadosamente seleccionados, lo que abre la puerta a considerar la suspensión de la anticoagulación crónica, con un potencial beneficio en términos de reducción de sangrados.
Referencia
Antithrombotic therapy after successful catheter ablation for atrial fibrillation
- Atul Verma, David H. Birnie, Chenyang Jiang, Hein Heidbüchel, Gerhard Hindricks, Paulus Kirchhof, Jeff S. Healey, Yunhe Wang, Nikolaos Dagres, Marc W. Deyell, Prashanthan Sanders, Rajeev K. Pathak, Pieter Koopman, Dieter Nuyens, Paul Novak, Guy Amit, Charles Dussault, Bhavanesh Makanjee, Russell Quinn, Umjeet Jolly, Leon Iden, Malte Kuniss, Mukul Sharma, Andrew Ha, Vidal Essebag, Jean Champagne, Michael D. Hill, Eric E. Smith, and George A. Wells, for the OCEAN Investigators.
- N Engl J Med. 2025 Nov 8. doi: 10.1056/NEJMoa2509688.
