Se desconoce si la monoterapia con un inhibidor potente del P2Y12 sin aspirina, iniciada poco después de una intervención coronaria percutánea (ICP) llevada a cabo con éxito es eficaz y segura en pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA).

El NEO-MINDSET es un ensayo clínico multicéntrico, abierto y aleatorizado realizado en Brasil, el cual incluyó a pacientes con SCA sometidos a ICP exitosa. Los pacientes fueron aleatorizados en proporción 1:1 dentro de los primeros 4 días de hospitalización a suspender el tratamiento con aspirina y continuar con monoterapia con un inhibidor potente del P2Y12 (ticagrelor o prasugrel); o a recibir terapia antiplaquetaria doble (aspirina y un inhibidor del P2Y12) durante 12 meses (terapia gold-standard recomendada por las guías de práctica clínica actuales en pacientes con SCA que no tengan alto riesgo hemorrágico). Se establecieron dos objetivos primarios jerarquizados a los 12 meses de seguimiento. El primero incluía un compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, ictus o revascularización urgente del vaso diana (evaluado para no inferioridad, con un margen para no inferioridad de 2,5 puntos porcentuales); y el segundo objetivo, que incluyó un compuesto de sangrados mayores o clínicamente relevantes (evaluado para superioridad).

Se incluyeron un total de 3.410 pacientes en la población por intención de tratar (1.712 en el grupo de monoterapia y 1.698 en el grupo de doble terapia). A los 12 meses de seguimiento, 119 pacientes del grupo de monoterapia (estimación de Kaplan-Meier, 7,0%) presentaron mortalidad, infarto de miocardio, ictus o revascularización urgente frente a 93 pacientes (estimación de Kaplan-Meier 5,5%) en el grupo de doble terapia (diferencia absoluta de riesgo 1,47 puntos porcentuales; intervalo de confianza del 95%: −4,20 a −1,73). La trombosis de stent (probable o definitiva) ocurrió en 12 pacientes del grupo de monoterapia frente a 4 en el grupo de doble terapia.

Entre los pacientes sometidos a una ICP exitosa tras un SCA, la monoterapia con un inhibidor potente del P2Y12 no demostró ser no inferior a la terapia antiplaquetaria dual en el combinado de muerte o eventos isquémicos a los 12 meses de seguimiento.

"La monoterapia muy precoz en este tipo de pacientes no cumplió el objetivo de no inferioridad en términos de eventos isquémicos y mortalidad por todas las causas respecto a la doble terapia antiplaquetaria", señala @FranJHidalgo. #BlogSEC @jovenesSEC Comparte en

Comentario

Interesante artículo sobre el manejo antiplaquetario de pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a intervencionismo coronario percutáneo con éxito, donde los autores aleatorizaron a los pacientes a una retirada muy precoz de la doble terapia antiplaquetaria (dentro de los 4 primeros días post-ICP exitosa) frente a la doble terapia estándar recomendada por las guías de práctica clínica en la actualidad.

Los resultados obtenidos en el estudio reflejan que, a pesar del uso de los inhibidores de la P2Y12 de alta potencia (prasugrel y ticagrelor), los pacientes del grupo de intervención a los que se les retiraba la aspirina no cumplieron el objetivo de no inferioridad del diseño del estudio. Este objetivo incluía un combinado de mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio, ictus o revascularización urgente. Numéricamente, este endpoint se objetivó en 119 pacientes del grupo de intervención (7%) frente a 93 pacientes (5,5%) en el grupo control. Especialmente llamativo a nivel numérico resulta la tasa de trombosis de stent entre ambos grupos. En el grupo de monoterapia, 12 pacientes tuvieron una trombosis de stent, la mayoría de ellos comprendida entre los días 1 y 30 tras la aleatorización; frente a 4 pacientes en el grupo de doble terapia. Aunque se excluyeron del análisis final los eventos hemorrágicos (por el diseño del estudio, objetivos primarios jerarquizados), a nivel numérico, la incidencia de sangrados mayores o clínicamente relevantes fue inferior en el grupo de monoterapia (2% frente al 4,9%).

Con base a estos resultados, los autores concluyen que la monoterapia muy precoz en este tipo de pacientes no cumplió el objetivo de no inferioridad en términos de eventos isquémicos y mortalidad por todas las causas respecto a la doble terapia antiplaquetaria estándar recomendada en la actualidad.

En mi opinión, se trata de un estudio muy bien diseñado donde los autores han fijado un foco inicial claro, el de los eventos isquémicos y la mortalidad, condicionando el segundo de los aspectos más relevantes en este tipo de pacientes, la incidencia de sangrados mayores o relevantes, a la consecución de este primer objetivo. Este estudio viene a arrojar luz sobre esa zona de tiempo de obligatoriedad de uso de doble terapia antiplaquetaria (< 30 días post stent), que era intocable hasta la actualidad. Pero la aparición de estudios de seguridad con monoterapia a partir del mes con el uso de estos potentes inhibidores de la P2Y12 (así como el desarrollo técnico de los stentS de última generación, con una menor trombogeneicidad) requería que se explorase esta opción terapéutica.

Unificando la evidencia actual e incluyendo este ensayo clínico, me van a permitir los lectores que resumamos y demos nuestra visión personal de esta evidencia sobre el manejo antiplaquetario de estos pacientes y de este escenario clínico:

1. Los pacientes con un SCA revascularizados de forma percutánea tienen un riesgo isquémico residual no desdeñable durante el primer año post-evento. Por este motivo, la opción de doble terapia antiplaquetaria durante 12 meses, por sus beneficios en la reducción de la incidencia de estos eventos, debe seguir considerándose como la terapia de elección en la actualidad¹.
2. La doble terapia antiplaquetaria con inhibidores potentes de P2Y12 sabemos que incrementa el riesgo de sangrados mayores o clínicamente relevantes, con una incidencia según series que puede oscilar en torno al 5-7%. Por ello, existe evidencia clínica actual que respalda la retirada de la doble terapia antiplaquetaria a partir de los 30 días posrevascularización en aquellos pacientes con alto riesgo hemorrágico, donde este riesgo supere al isquémico, valorando el riesgo-beneficio de forma individualizada².
3. Con base a los resultados del estudio NEO-MINDSET, NO debe recomendarse la retirada de la aspirina inmediatamente tras una ICP exitosa. No obstante, los lectores deben conocer que ya existe evidencia sobre qué ocurre con estos pacientes en los que realizamos esta estrategia farmacológica. En este punto hay que resaltar también los resultados del ensayo T-PASS³. Este ensayo clínico aleatorizado tenía un diseño similar al NEO-MINDSET, pero la retirada de la aspirina se realizó con una mediana de 16 días (rango intercuartílico 12-25 días). Se fijó un objetivo primario compuesto por mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio, trombosis de stent, ictus y sangrados mayores. El grupo de monoterapia precoz alcanzó tanto el objetivo de no inferioridad como el de superioridad respecto a la doble terapia, especialmente por la reducción de eventos hemorrágicos sin diferencias en eventos isquémicos. Por ello, basándonos en estos dos estudios, la estrategia de retirada precoz de la aspirina antes de los 30 días post-ICP podría plantearse en pacientes en los que durante estos primeros 30 días post-ICP presentasen algún evento hemorrágico relevante que pueda suponer un riesgo clínico mayor; o tengan un riesgo hemorrágico extremo de base. En esos casos, estos estudios demuestran que, aunque vamos a asumir un incremento de los eventos isquémicos, especialmente si esta retirada se realiza en los primeros 4 días post-ICP, pero con porcentajes “asumibles”, como es el caso de la trombosis de stent, donde numéricamente “solo” se presentó en el 0,7% de los pacientes aleatorizados a esta terapia farmacológica. Y posiblemente estos porcentajes puedan ser inferiores al compromiso clínico que puede suponer la prolongación hasta el mes de la doble terapia antiplaquetaria.

"Con base en los resultados del estudio NEO-MINDSET, NO debe recomendarse la retirada de la aspirina inmediatamente tras una ICP exitosa", indica @FranJHidalgo. #BlogSEC @jovenesSEC Comparte en

En resumen, se trata de un estudio negativo para el objetivo primario de no inferioridad para el que fue diseñado, pero que arroja una información muy relevante sobre el comportamiento de la retirada MUY precoz de la aspirina en pacientes con un síndrome coronario agudo sometidos a ICP exitosa.

Referencia

Early withdrawal of aspirin after PCI in acute coronary syndromes

• Guimaraes PO, Franken M, Tavares CAM, Antunes MO, Silveira FS, Andrade PB, Bergo RR, Joaquim RM, Tinoco de Paula JE, Nascimento BR, Pitta FG, Arruda JA, Serpa RG, Ohe LN, Mangione FM, Furtado RHM, Ferreira E, Sampaio FBA, do Nascimento CT, Genelhu LOO, Bezerra CG, Sarmento-Leite, Maia LN, Oliveira FRA, Wainstein MV, Dall´Orto FTC, Monfardini F, Assis SRL, Nicolau JC, Sposito AC, Lopes RD, Onuma Y, Valgimigli M, Angiolillo DJ, Serruys PWJC, Berwanger O, Bacal F and Lemos PA.
• N Engl J Med. 2025; 393: 2095-2106.

Bibliografía

1. Byrne RA, Rossello X, Couglan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023;44:3720-826.
2. Ge Z, Kan J, Gao X, et al. Ticagrelor alone versus Ticagrelor plus aspirin from month 1 to month 12 after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes (ULTIMATE-DAPT): a randomised, placebo-controlled, double-blind clinical trial. Lancet 2024;403:1866-78.
3. Hong SJ, Lee SJ, Suh Y, et al. Stopping aspirin within 1 month after stenting for ticagrelor monotherapy in acute coronary syndrome: the T-PASS randomized noninferioriy trial. Circulation 2024;149:562-73.