El implante transcatéter de prótesis aórtica (por sus siglas en inglés, TAVI) se ha consolidado como el tratamiento de elección para la estenosis aórtica (EA) grave sin contraindicaciones anatómicas en los pacientes de más de 70 años1. La evidencia que ha respaldado esta indicación se ha generado mediante la comparación directa de la cirugía cardiaca convencional con dos familias de modelos de prótesis transcatéter: la serie de la válvula balón expandible SAPIEN (Edwards Lifesciences, Estados Unidos) y la serie Evolut (Medtronic, Estados Unidos) que se trata de una válvula autoexpandible.
Sin embargo, a pesar de los excelentes resultados de estos dispositivos, la carrera comercial y la persistencia de desafíos clínicos como el mismatch paciente-prótesis, especialmente en anatomías complejas o anillos pequeños, ha favorecido el desarrollo de nuevos modelos protésicos. En este contexto surge la serie Myval (Meril Life Sciences Pvt. Ltd., India), una bioprótesis de cromo-cobalto balón expandible que introduce una innovación estratégica: una amplia variedad de tamaños que incluye diámetros valvulares intermedios (p. ej. 21,5, 24,5, 27,5 mm), lo cual resulta de especial relevancia en anatomías con tamaños extremos. No obstante, cabe desatacar que la evidencia en cuanto a eficacia y seguridad clínica comparando nuevos modelos protésicos con los “patrón oro” previamente citados es limitada.
El LANDMARK2 fue un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado (1:1), abierto y de no inferioridad realizado en 31 centros de Europa, Brasil y Nueva Zelanda e iniciado en 2021. Se aleatorizaron 768 pacientes con EA grave (edad media 80 años, STS-PROM medio 2,6%) candidatos a TAVI transfemoral a recibir una prótesis de la serie Myval (384 pacientes) o una válvula “contemporánea” Evolut/Edwards (192 pacientes de cada tipo). De la familia Myval se emplearon los modelos Myval y Myval Octacor, de la SAPIEN los modelos SAPIEN 3 y 3 Ultra y de la Evolut los diseños Evolut R, PRO, PRO+ y FX. El objetivo primario fue un combinado a 30 días definido acorde a los criterios Valve Academic Research Consortium 3 (VARC-3) de mortalidad por cualquier causa, ictus, sangrado (grados 3,4), insuficiencia renal aguda (grados 2-4), complicaciones vasculares mayores, insuficiencia valvular protésica moderada o grave e implante de marcapasos. En este estudio, en el seguimiento a 30 días, no se observaron diferencias entre ambos grupos con respecto a dicho objetivo primario: Myval frente a prótesis contemporáneas 25 frente al 27%; p<0,0001 para no inferioridad.
El artículo que se revisa en este comentario corresponde a un estudio de extensión de carácter exploratorio con seguimiento a 1 año del ensayo LANDMARK, diseñado después de los resultados favorables observados a 30 días. En este subestudio, el objetivo primario de eficacia a un año se definió como la ausencia del combinado de mortalidad por cualquier causa, ictus u hospitalizaciones relacionadas con el procedimiento valvular. El análisis del objetivo primario fue de no inferioridad como en el estudio inicial, definiéndose un límite del 10,89%. Además, se analizó un objetivo combinado expandido que incorporaba al previo la calidad de vida, definida como la ausencia de una caída mayor a 2,5 puntos en el cuestionario 12-Item Short-Form Health Survey (SF-12) al año del procedimiento. Los objetivos secundarios fueron los componentes individuales del objetivo primario, el deterioro en la calidad de vida según la escala SF-12 y la disfunción/deterioro/fracaso valvular acorde a los criterios VARC-3. De manera exploratoria se realizaron comparaciones individuales en cuanto a resultados hemodinámicos ecocardiográficos y de implante de marcapasos entre la serie Myval y cada tipo individual de prótesis contemporánea.
A los 365 días, la ausencia del evento primario combinado fue similar entre ambos brazos: 87,0% para Myval frente al 86,9% para el grupo contemporáneo cumpliéndose el criterio de no inferioridad (diferencia de riesgo −0,1%, (intervalo confianza del 95% [IC 95%]: −4,9 a 4,7%; p no inferioridad <0,001). No se observaron diferencias significativas (Myval frente a contemporáneas) en mortalidad (7,2 frente al 7,1%; p=0,99), ictus (5,7% frente al 3,4; p=0,17) u hospitalizaciones relacionadas con el procedimiento valvular (4,3 frente al 5,4%; p=0,49).
Tampoco se observaron diferencias en cuanto al objetivo primario expandido, con ausencia de desarrollo del mismo a 365 días del 80,5% en el grupo Myval y 77,3% en las válvulas contemporáneas (diferencia de riesgo 3,2%; IC 95%: −2,9 a 9,2%; p=0,33). No se observaron diferencias en la mejoría de la puntuación del cuestionario SF-12 u otros estudios de capacidad funcional como la escala NYHA o el test de 6 minutos tras TAVI en ambos grupos.
En cuanto al resto de los objetivos secundarios, comparando la válvula Myval frente a las contemporáneas, la incidencia de implante de marcapasos (17,6 frente al 19,1%; p=0,68%), insuficiencia valvular moderada-grave (1,6 frente al 3,3%; p=0,07), disfunción valvular (11,1 frente al 13,0%; p=0,50), deterioro valvular (2,6 frente al 1,6%; p=0,60) y fracaso valvular (0,8 frente al 2,8%; p=0,09) fue similar entre ambos grupos. No hubo diferencias significativas en la comparación directa entre Myval con cada subgrupo del grupo control. No obstante, cabe destacar que, en el análisis por laboratorio central, la incidencia de insuficiencia valvular moderada-grave sí fue mayor en el grupo de Evolut frente a Myval (10,5% frente al 4,2%; p=0,02), sin diferencias en la comparación Myval-SAPIEN.
En cuanto al rendimiento hemodinámico al año, los pacientes con Myval tenían un gradiente medio menor (9,51 ± 5,26 mmHg frente a 10,54 ± 5,46 mmHg; p=0,047) y un área valvular mayor (2,11 ± 0,56 cm2 frente a 1,95 ± 0,58 cm2; p=0,0056) que los pacientes de la familia SAPIEN. Sin embargo, el gradiente de la familia Myval fue mayor (9,51 ± 5,26 mmHg frente a 6,53 ± 2,99 mmHg; p<0,0001) y el área valvular menor (2,11 ± 0,56 cm2 frente a 2,25 ± 0,51 cm2; p=0,0075) que en los pacientes asignados a Evolut.
En pacientes con anillo aórtico pequeño (≤430 mm2) los pacientes con Myval presentaron una menor incidencia de mismatch prótesis-paciente moderado o grave que los pacientes SAPIEN (17,3 frente al 33,9%; p=0,029). Dicha incidencia, aunque numéricamente mayor, no obtuvo diferencias significativas en comparación con los pacientes Evolut (17,3 frente al 8,3%; p=0,22).
Comentario
Los resultados de este estudio ofrecen valiosa información respecto a la eficacia de la prótesis Myval en el tratamiento de la estenosis aórtica grave, siendo el principal hallazgo la no inferioridad con respecto a las prótesis más empleadas en un objetivo clínico combinado robusto. Además de la eficacia clínica y mejora en calidad de vida, este estudio muestra similares resultados en cuanto a otros eventos clásicos relacionados con el TAVI como la degeneración valvular, implante de marcapasos o insuficiencia valvular. Todo ello en un contexto clínico similar a la práctica habitual en pacientes con edad media de 80,2 años, un riesgo quirúrgico bajo (STS PROM medio 2,6%) y representación relevante de anatomías complejas (anillo pequeño ≤430 mm2 31,9% y válvula aórtica bicúspide 6,6%).
Los resultados principales de este estudio van acordes a los recientemente publicados en el ensayo clínico de no inferioridad COMPARE-TAVI 13 que comparó la familia SAPIEN con la Myval en 1.031 pacientes con EA grave con un perfil clínico similar a los del ensayo LANDMARK. En dicho estudio, la válvula Myval cumplió el criterio de no inferioridad con respecto a la incidencia del objetivo combinado a 1 año de muerte, ictus, insuficiencia valvular moderada-grave o deterioro hemodinámico valvular moderado-grave.
El principal hallazgo diferencial del estudio es el mejor perfil hemodinámico en cuanto a gradiente medio y área valvular obtenido con la prótesis Myval con respecto a la SAPIEN. Está bien descrito en la literatura el mejor desempeño en la valoración hemodinámica ecocardiográfica de las válvulas autoexpandibles de posición supraanular como la Evolut en comparación a las balón expandibles intraanulares como la SAPIEN. Sin embargo, la diferencia observada en este estudio entre dos válvulas balón expandible intraanulares es llamativa. Este mejor rendimiento hemodinámico provoca que la incidencia de mismatch paciente-prótesis sea significativamente mayor en el grupo SAPIEN frente a Myval y Evolut sin diferencias en la comparación directa entre estos dos últimos modelos valvulares. En cuanto a las explicaciones de este hallazgo, se postula que la mayor disponibilidad de tamaños en la familia Myval puede favorecer el implante de prótesis con una dimensión más precisa con respecto al anillo del paciente, evitando fenómenos de infra/sobredimensión valvular. Sin embargo, estos resultados deben tomarse con cautela, dado que existe evidencia en cuanto a la sobre cuantificación ecocardiográfica frente a la medición invasiva de los gradientes en prótesis intraanulares. Por otra parte, la repercusión clínica de estas diferencias hemodinámicas en el contexto TAVI no ha sido todavía demostrada.
En cuanto a las limitaciones del estudio, cabe destacar que se trata de un análisis exploratorio, generado a posteriori de los resultados favorables en el seguimiento inicial a 30 días. Por otra parte, aunque numéricamente lejano en los resultados obtenidos, el límite de no inferioridad del 10,89% se antoja conceptualmente elevado para la tasa de eventos observada en el estudio. La tasa de inclusión del estudio (15%) puede indicar un sesgo de selección en los pacientes, si bien evaluando las características basales de los mismos, representa un espectro similar al de la práctica habitual actual en la mayoría de los centros.
El avance de la tecnología hace que la disponibilidad de nuevas válvulas sea más rápida que la dinámica de realización de estudios clínicos, no estando representados en este estudio nuevos modelos recientes como la SAPIEN 3 Ultra Resilia y sí modelos ya en desuso en el momento actual como la Evolut R.
Por último, y probablemente lo más importante, aunque los datos a corto y medio plazo son esenciales, la generación de evidencia sobre la durabilidad a largo plazo es el último hito por demostrar por parte de las prótesis transcatéter, sobre todo en un contexto donde los implantes se realizan en gente más joven con mayor esperanza de vida, lo que hace más probable la necesidad de reintervención valvular u otros procedimientos cardiológicos. Con respecto a este fin, los investigadores del ensayo LANDMARK tienen planificado un seguimiento a 10 años.
Referencia
- Serruys PW, Tobe A, van Royen N, Amat-Santos IJ, Hudec M, Bunc M, Van den Branden BJL, Laanmets P, Unic D, Merkely B, Hermanides RS, Ninios V, Protasiewicz M, Rensing BJWM, Martin PL, Feres F, De Sousa Almeida M, van Belle E, Linke A, Ielasi A, Montorfano M, Webster M, Toutouzas K, Teiger E, Bedogni F, Voskuil M, Pan M, Angerås O, Kim WK, Rothe J, Abdel-Wahab M, Kristić I, Peral V, Garg S, Tsai TY, Thakkar A, Chandra U, Smits PC, Morice MC, Onuma Y, Baumbach A; LANDMARK Investigators.
- J Am Coll Cardiol. 2026 Feb 3;87(4):362-381. doi: 10.1016/j.jacc.2025.10.076. Epub 2025 Nov 16. PMID: 41384893.
Bibliografía
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- Baumbach A, van Royen N, Amat-Santos IJ et al. LANDMARK comparison of early outcomes of newer-generation Myval transcatheter heart valve series with contemporary valves (Sapien and Evolut) in real-world individuals with severe symptomatic native aortic stenosis: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2024 Jun 22;403(10445):2695-2708. doi: 10.1016/S0140-6736(24)00821-3. doi: 10.1016/S0140-6736(25)00353-8.
- Terkelsen CJ, Freeman P, Dahl JS et al. SAPIEN 3 versus Myval transcatheter heart valves for transcatheter aortic valve implantation (COMPARE-TAVI 1): a multicentre, randomised, non-inferiority trial. 2025 Apr 19;405(10487):1362-1372. doi: 10.1016/S0140-6736(25)00106-0.
