En los últimos años se ha observado que la relación entre el volumen hospitalario anual de casos y los resultados clínicos tras las técnicas de intervencionismo estructural de implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) y reparación transcatéter mitral borde a borde (MTEER, por sus siglas en inglés), que se llevan empleando ya desde hace varias décadas, podría haberse atenuado. No obstante, sigue existiendo incertidumbre acerca de si esta asociación se mantiene cuando se analiza específicamente el volumen anual del operador.
Para aclarar esta cuestión, se realizó un estudio de cohorte utilizando datos del registro nacional STS/ACC TVT, que incluyó pacientes consecutivos tratados entre enero de 2020 y diciembre de 2023 en Estados Unidos. Se evaluaron como objetivos principales la mortalidad por cualquier causa a 30 días, un evento combinado a 30 días (compuesto de muerte y complicaciones relacionadas con cada una de las técnicas) y las complicaciones intrahospitalarias.
El objetivo combinado a 30 días fue variable según el procedimiento. Para TAVI incluyó mortalidad a 30 días, ictus, sangrado mayor, fracaso renal agudo, o fuga paravalvular moderada o grave, mientras que en el caso de MTEER se evaluó mortalidad a 30 días, ictus, hospitalización por insuficiencia cardiaca o insuficiencia mitral residual de grado ≥2.
El análisis comprendió 358.943 procedimientos de TAVI realizados por 7.524 operadores en 827 hospitales y 51.407 procedimientos de MTEER efectuados por 2.483 operadores en 493 centros.
En el ámbito de TAVR, los operadores con menor volumen anual (<15 procedimientos) presentaron un incremento significativo del riesgo de mortalidad a 30 días (2,4% frente al 2,0%; odds ratio [OR] 1,13; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,02-1,26; p=,02), objetivo combinado a 30 días (3,7% frente al 3,2%; OR 1,10; IC 95%: 1,01-1,19; p=,03) y de complicaciones intrahospitalarias (7,1% frente al 6,4%; OR 1,09; IC 95%: 1,03-1,16; p=,005) en comparación con aquellos con mayor volumen (>37 procedimientos).
En el caso del MTEER, los operadores de bajo volumen (<8 procedimientos anuales) mostraron un incremento significativo de complicaciones (4,0% frente al 3,2%; OR 1,31; IC 95%: 1,11-1,56; p=,002) y peor resultado compuesto a 30 días (39,7% frente al 35,3%; OR 1,12; IC 95%: 1,03-1,21; p=,007), aunque sin diferencias estadísticamente significativas en mortalidad aislada (3,6% frente al 3,2%; OR 1,16; IC 95%: 0,96-1,41; p=,12) con respecto a los operadores de alto volumen (>16 procedimientos anuales).
Estas asociaciones fueron consistentes independientemente del volumen hospitalario (operadores de alto volumen en centros de bajo volumen tuvieron mejores resultados que operadores de bajo volumen en centros de alto volumen) y no se evidenció correlación entre el rendimiento individual en TAVI y en MTEER en operadores experimentados en ambos procedimientos.
En conjunto, los hallazgos confirman que la experiencia anual del operador continúa siendo un factor determinante en los resultados clínicos de ambas intervenciones en la práctica actual.
Comentario
El presente estudio, publicado en JAMA Cardiology, aporta datos sólidos y contemporáneos sobre la asociación entre el volumen anual del operador y los resultados a corto plazo tras los procedimientos de TAVI y MTEER. Sin embargo, más allá de la significación estadística, este trabajo obliga a realizar una reflexión crítica en tres dimensiones fundamentales: la experiencia individual como determinante de calidad del procedimiento, su posible impacto en los resultados a largo plazo y las implicaciones en la organización equitativa de los recursos sanitarios.
Los resultados muestran de forma consistente que los operadores de bajo volumen presentan peores indicadores de calidad del proceso y peores resultados clínicos a corto plazo. En el caso de TAVI, esto se traduce en un aumento significativo de la mortalidad a 30 días y de las complicaciones intrahospitalarias, mientras que en MTEER el impacto se observa principalmente en un incremento relevante de las complicaciones, sin diferencias claras en mortalidad precoz. Aunque las diferencias absolutas puedan parecer modestas, su consistencia tras el ajuste por riesgo y su independencia del volumen hospitalario refuerzan la idea de que la experiencia técnica individual sigue siendo un determinante clave de la calidad asistencial1.
Un aspecto especialmente relevante del estudio es que pone de manifiesto una mayor dificultad para resolver los casos de forma efectiva y segura en aquellos operadores que realizan un bajo volumen anual de procedimientos. Esto se observa en que consistentemente presentan mayor duración de los casos, mayor uso de contraste y mayor grado de insuficiencia valvular residual. Estos hallazgos, aunque no siempre se asocien de forma inmediata a mortalidad precoz, son clínicamente relevantes si se consideran los resultados a medio y largo plazo. En terapias valvulares transcatéter, una mayor agresión procedimental, el posicionamiento subóptimo del dispositivo y especialmente la regurgitación residual de grado moderado o grave, pueden condicionar rehospitalizaciones, deterioro funcional, necesidad de reintervención y, potencialmente, una peor supervivencia a largo plazo de estos pacientes. La ausencia de un seguimiento prolongado en este estudio limita la evaluación de este impacto acumulativo, pero plantea una hipótesis plausible que deberá confirmarse en futuros análisis.
Desde una perspectiva organizativa, los resultados reavivan el debate sobre la centralización de procedimientos complejos en centros y operadores de alto volumen2. Una interpretación estricta podría favorecer políticas de concentración de la actividad con el objetivo de maximizar resultados, pero esta estrategia no está exenta de riesgos. La centralización excesiva puede generar desigualdades en el acceso, especialmente en áreas geográficas alejadas de grandes centros, y limitar la capacidad de formación de nuevos operadores, comprometiendo la sostenibilidad del sistema a largo plazo. Además, el propio estudio demuestra que el volumen hospitalario, por sí solo, no neutraliza el efecto del bajo volumen individual, lo que sugiere que la solución no pasa únicamente por concentrar casos en grandes centros.
En este contexto, una distribución justa y eficiente de los recursos debería orientarse hacia modelos más equilibrados, que combinen la excelencia técnica con la equidad en el acceso. Estrategias como programas estructurados de proctorización, mentoría entre centros, acreditación progresiva de operadores y auditorías continuas de resultados, podrían permitir mantener la actividad en centros de menor volumen sin comprometer la seguridad del paciente3. Asimismo, el establecimiento de umbrales mínimos de actividad por operador, basados en evidencia y revisados periódicamente, podría contribuir a garantizar competencia técnica sin excluir de forma indiscriminada a centros emergentes.
Como limitaciones del estudio deben destacarse su diseño observacional y la restricción del análisis a resultados a 30 días. Además, el volumen anual se utiliza como un marcador indirecto de experiencia, sin tener en cuenta otros factores relevantes como la complejidad anatómica de los casos, el trabajo en equipo o la experiencia acumulada previa del operador. A pesar de ello, el tamaño muestral y la consistencia de los hallazgos confieren una elevada solidez a las conclusiones. Es importante destacar también que la participación en el registro nacional STS/ACC TVT es obligatoria según las políticas de reembolso de los Centers for Medicare & Medicaid Services en Estados Unidos, por lo que incluye a todos o a la inmensa mayoría de los pacientes sometidos a TAVI y MTEER, en lugar de solo casos de inclusión voluntaria. Esto maximiza las ventajas de su diseño observacional.
En conjunto, este trabajo confirma que, incluso en la práctica contemporánea décadas después del inicio de la técnica, la experiencia del operador sigue teniendo un impacto significativo en los resultados del TAVI y el MTEER. El reto para los sistemas sanitarios no es únicamente reconocer que el volumen importa, sino traducir esta evidencia en políticas que promuevan resultados óptimos, formación adecuada y una distribución equitativa de los recursos, garantizando al mismo tiempo el acceso universal y la sostenibilidad futura de las terapias valvulares transcatéter.
Referencia
Contemporary operator procedural volumes and outcomes for TAVR and MTEER in the US
- Dharam J. Kumbhani, Saket Girotra, Huaying Dong, Yang Song, Pratik Manandhar, Ayman Elbadawi, James A. de Lemos, Adnan K. Chhatriwalla, John Carroll, Ralph Brindis, Tsuyoshi Kaneko, Vinod Thourani, Wayne Batchelor, Robert W. Yeh and Sreekanth Vemulapalli.
- JAMA Cardiol. 2026 Jan 8:e255645.
Bibliografía
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- Carroll JD, Vemulapalli S, Dai D, Matsouaka R, Blackstone E, Edwards F, Masoudi FA, et al. Procedural Experience for Transcatheter Aortic Valve Replacement and Relation to Outcomes: The STS/ACC TVT Registry. J Am Coll Cardiol. 2017 Jul 4;70(1):29-41.
- Bonow, R, O’Gara, P, Adams, D. et al. 2019 AATS/ACC/SCAI/STS Expert Consensus Systems of Care Document: Operator and Institutional Recommendations and Requirements for Transcatheter Mitral Valve Intervention: A Joint Report of the American Association for Thoracic Surgery, the American College of Cardiology, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and The Society of Thoracic Surgeons. 2020 Jul, 76 (1) 96–117.
