Existe evidencia creciente que apoya la angioplastia con balón farmacoactivo (BFA) en escenarios como: pequeño vaso, reestenosis intrastent y bifurcaciones. Sin embargo, no hay evidencia en lesiones de novo. La estrategia stentless del BFA nos invita a pensar en una menor agresión al vaso y una menor inflamación a largo plazo y esto podría reducir las reestenosis tardías.
El REC-CAGEFREE I es un ensayo multicéntrico, abierto y aleatorizado, llevado a cabo íntegramente en hospitales chinos, de no-inferioridad, que compara el uso del balón liberador de paclitaxel (dispositivo Swide, de Shenqui Medical) con el stent farmacoactivo (SFA) de sirolimus (Firebird 2, de Microport) en las lesiones no complejas de novo, independientemente de su diámetro. Se asignaron 2.272 pacientes, 1.133 al brazo BFA con la opción de stent de rescate, que se llevó a cabo en el 9,4% de los pacientes, y 1.139 al brazo SFA. En el análisis a 2 años, el BFA no había cumplido el principio de no inferioridad respecto al objetivo primario combinado (mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio y revascularización del vaso diana con indicación clínica y fisiológica). Como objetivos secundarios se incluyeron los componentes del objetivo primario por separado, sangrados, ictus y trombosis del vaso.
A los 3 años, el endpoint primario ocurrió en el 8,2% en el brazo BFA y en el 5% de los pacientes en el brazo SFA, sobre todo a expensas de revascularización del vaso diana indicada por clínica y fisiología coronaria. Estos eventos eran más frecuentes en el primer año desde la revascularización y progresivamente la diferencia entre los brazos de tratamiento fue reduciéndose.
Comentario
En este estudio se incluyeron tanto pacientes con síndrome coronario agudo, incluido IAMCEST en un 16,1% de los casos, como crónico (55,3% frente al 44,7%, respectivamente) con lesiones coronarias de novo ‘no complejas’ (SYNTAX score 7,4 ± 4,8) de diámetros diversos (pequeño vaso, <3 mm, en un 48,4%), que en el 51% afectaban a la arteria descendente anterior. La mediana de FEVI fue 60%.
Tras una predilatación adecuada (TIMI >3, estenosis residual <30% y ausencia de disección de tipo D, E o F), se llevaba a cabo la aleatorización a tratamiento con BFA o SFA. En dos tercios de las lesiones se usó cutting o scoring-balloon para la predilatación. Si el resultado tras el balón-fármaco no era adecuado (los mismos parámetros expuestos en la predilatación) se implantaba stent de rescate, lo cual ocurrió en 106 pacientes (9,4%). Todos los análisis se realizaron por intención de tratar.
A los 3 años 92 pacientes (8,2%) del grupo BFA y 56 pacientes (5%) del grupo SFA presentaron un evento (diferencia 3,21% para un intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,17-5,26%; p=0,002; hazard ratio 1,68; IC 95%: 1,21-2,34), sobre todo a expensas de revascularización con indicación clínica y fisiológica (4,2% frente al 1,6% con una diferencia 2,59% para un IC 95%: 1,21%-3,97%) mientras que para la muerte cardiovascular o el infarto de miocardio la diferencia fue similar entre grupos, sin alcanzar la significación. Los pacientes que sufrieron el evento lo presentaron más frecuentemente en el primer año (diferencia 1,69% con un IC 95%: 0,32-3,06%) y fue reduciéndose progresivamente esa diferencia con el tiempo (diferencia 1,1, IC 95%: −0,13% a 2,32% para el año 1-2 y diferencia 0,58%, IC 95%: −0,51% a 1,66% para el año 2-3). Además, se llevó a cabo un análisis win-ratio para los objetivos secundarios en el que se mostró que había un 20% más de wins para el SFA.
Dentro del objetivo primario, es cierto que el mayor número de eventos no ocurría a expensas de mortalidad sino de revascularización, sin embargo, no por infartos sino de forma electiva (diferencia 3,19%, IC 95%: 1,18-5,21), lo cual podría dar la sensación de no ser un ‘endpoint duro’ pero sí que tiene trascendencia clínica. Además, el hecho de que el estudio no sea ciego y se usase la imagen intracoronaria por debajo de la práctica habitual (9,5% para el BFA y 11,2% para el SFA) podría perjudicar al brazo BFA porque se es ‘menos permisivo’ angiográficamente en nuevas lesiones y se baja el umbral para tratarlas. Además, se vio en el análisis por subgrupos que los pacientes BFA que no fueron tratados guiados por imagen presentaban más eventos (8,4% frente al 5,1%; HR 1,69, IC 95%: 1,2-24; p=0,003).
En el estudio SELUTION DeNovo (2025) el balón-fármaco de sirolimus resultó ser no-inferior al SFA para el target vessel failure en el primer año de seguimiento (5,5% frente al 4,4% con p para no inferioridad: 0,02). Los pacientes analizados en este estudio contaban con un mayor número de lesiones calcificadas, mientras que los del REC-CAGEFREE tenían lesiones coronarias menos complejas, aunque hasta el 32% eran bifurcaciones. En el estudio que nos atañe, el grupo de pacientes con BFA que fueron ‘rescatados’ con stent presentaron más eventos que los que no lo necesitaron (10,4% frente al 7,9%). Lo que traduce esto es que para un escenario de ‘lesión no compleja’ el SFA parece ‘ganar’ al BFA, al menos a corto plazo. Además, nos invita a pensar que los balones de fármaco no tienen un efecto de clase, sino que cada balón, teniendo en cuenta las características del mismo, el polímero y sobre todo el fármaco que libera, podría influir de forma importante en los resultados. Hasta el momento, parece que los balones liberadores de sirolimus podrían ofrecer mejores resultados clínicos que los liberadores de paclitaxel.
Respecto a sangrados mayores (BARC tipo 3 o 5), los pacientes con BFA tendieron a presentar menos (1,4% frente al 2,6% con una diferencia −1,14% para un IC 95%: −2,29% a 0,01%; p=0,051).
En el análisis por subgrupos se vieron diferencias significativas que favorecían al SFA en pacientes <75 años sin enfermedad renal crónica que habían sufrido un síndrome coronario agudo y que presentaban lesiones ‘no complejas’ sobre todo en la arteria descendente anterior.
En estudios previos como el BASKET-SMALL 2, el BFA fue no inferior al SFA en lesiones de novo de pequeño vaso. En el subgrupo de pequeño vaso del REC-CAGEFREE, el evento solo ocurrió en 37 de 530 de pacientes BFA (7%) y 29 de 502 en el grupo SFA (5,8%) [HR 1,21; IC 95%: 0,75-1,97; p=0,440].
En mi opinión, lo que nos permite dilucidar este estudio es que es fundamental atender no solo a las características de las lesiones (enfermedad de DA, multivaso, pequeño vaso…), sino también a las del paciente (edad, comorbilidad, riesgo de sangrado…), a la hora de decidir una estrategia u otra. Impresiona que, para lesiones de novo no complejas, el SFA ‘gana’ al BFA por el momento, ya que el objetivo del estudio es continuar el seguimiento hasta los 10 años.
Por otro lado, la terapia antitrombótica no fue homogénea para toda la población. Tras un mes de doble antiagregación, la elección de la terapia y la duración de la misma quedaba a decisión del médico tratante. Aunque el uso del balón-fármaco permite una terapia menos intensiva, y así se plasmó en la población del estudio (a los 6 y 12 meses de seguimiento, un 8,7% y un 10,3% menos de pacientes BFA continuaban con doble antiagregación), podría ser necesario un tratamiento más largo, ya que los eventos ocurrían sobre todo el primer año, periodo clave para el segundo antiagregante y es donde más variable es la terapia antiagregante de nuestra población.
Actualmente se están llevando a cabo otros estudios como el TRANSFORM II o el COPERNICAN que buscan arrojar más luz acerca del ‘nicho’ que pudiera tener el BFA en lesiones coronarias de novo.
Referencia
- Ling Tao, Xingqiang He, Guidong Shen, Mingxing Wu, Yuquan He, Likun Ma, , f Feng Yang, Zheng Ji, Hua Wang, Yanqing Wu, Zhenfei Fang, Hong Jiang, Shangyu Wen, Yuanzhe Jin, Hui Chen, Lin Zhong, Sigan Hu, Yi Liu, Fei Li, Jingyu Zhou, Fan Ouyang, Zhihui Zhang, Bin Zhu, Ruining Zhang, Guotao Fu, Jianzheng Liu, Zhiwei Jiang, Duolao Wang, Davide Capodanno, Scot Garg, Yoshinobu Onuma, Patrick W. Serruys, Chao Gao, the REC-CAGEFREE I Investigators JACC. 2026 Jan, 87 (3) 312–329.
- JACC. 2026 Jan, 87 (3); 312-329.
