El intervencionismo coronario percutáneo (ICP) complejo en pacientes con disfunción ventricular izquierda grave representa un escenario de muy alto riesgo de descompensación aguda de insuficiencia cardiaca e inestabilidad hemodinámica durante la revascularización. En este sentido, la descarga ventricular izquierda mediante una bomba microaxial (Impella CP, Abiomed, EE. UU.) durante el procedimiento presenta una lógica atractiva con una base fisiopatológica razonable: mejorar la estabilidad hemodinámica para facilitar una revascularización más agresiva y completa en un escenario habitualmente complejo, lo que podría traducirse en un mejor pronóstico clínico. Sobre esta hipótesis se ha publicado recientemente en The New England Journal of Medicine, y presentado de forma simultánea en el congreso ACC 2026, el estudio CHIP-BCIS31.
Este ensayo prospectivo, multicéntrico y abierto incluyó a 300 pacientes de 21 centros del Reino Unido con fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤35% y enfermedad coronaria extensa, programados para un ICP complejo. Los pacientes fueron aleatorizados a una estrategia de descarga ventricular izquierda electiva con una microbomba axial durante el ICP (148 pacientes) o a tratamiento estándar (152 pacientes). La edad media fue de 73 años, solo el 17% eran mujeres, la mediana de FEVI fue del 27% y la mediana de la puntuación SYNTAX fue de 38, lo que confirma que se trataba realmente de una cohorte de alto riesgo y enfermedad coronaria compleja.
Tras una mediana de seguimiento de 22 meses, el objetivo principal (muerte por cualquier causa, ictus incapacitante, infarto espontáneo, hospitalización cardiovascular y lesión miocárdica aguda periprocedimiento) no mejoró con la estrategia de descarga. Este compuesto jerárquico se evaluó mediante win ratio, un método que compara a cada paciente de un grupo con todos los del otro siguiendo un orden de prioridad clínica de eventos, contabilizando “victorias” según quien presenta primero el desenlace más relevante. De 22.496 comparaciones por pares, el 36,6% favorecieron a la estrategia de descarga y el 43% al tratamiento estándar, con un win ratio de 0,85 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,63-1,15; p=0,30). Además, se observó un dato especialmente preocupante: una mayor mortalidad total en el grupo con descarga del 32,6% frente al 23,4% en el grupo control (hazard ratio [HR] 1,54; IC 95%: 0,99-2,41), y un aumento también en la mortalidad cardiovascular, del 26,7% frente al 14,5% (HR 1,91; IC 1,11-3,30), respectivamente. Por otro lado, no se evidenciaron diferencias significativas en sangrado mayor o complicaciones vasculares graves entre grupos. Llama también la atención que una mayor proporción de pacientes con descarga ventricular presentaron lesión miocárdica periprocedimiento (61,7% frente al 50%) cuyo papel en los resultados clínicos no está completamente aclarado. No obstante, el análisis de sensibilidad, excluyendo este componente del objetivo primario, mostró resultados superponibles al análisis principal, lo que refuerza la consistencia de los hallazgos.
Los autores concluyen que, en pacientes con disfunción ventricular grave sometidos a ICP complejo, una estrategia rutinaria de descarga ventricular izquierda electiva no reduce los eventos clínicos mayores en el seguimiento a medio plazo.
Comentario
El CHIP-BCIS3 es uno de esos ensayos que obligan a frenar, releer y revisar inercias. Durante años, el concepto de “protected PCI” ha ganado terreno en la práctica habitual y en el discurso del intervencionismo coronario. El estudio PROTECT II ya había mostrado resultados poco concluyentes en este sentido: un mejor soporte hemodinámico con Impella 2.5 frente al balón de contrapulsación intraaórtico no se tradujo en un beneficio clínico claro en una población de alto riesgo, si bien parecía existir una tendencia favorable al soporte con Impella2.
Este nuevo ensayo nos recuerda algo esencial: que una técnica pueda hacer el procedimiento más “cómodo” para el operador no implica necesariamente que mejore el pronóstico del paciente. De hecho, aquí la hipótesis de trabajo no solo no se confirma, sino que la evidencia plantea la posibilidad de un efecto perjudicial que se refleja en un aumento relevante de la mortalidad cardiovascular en 12 puntos porcentuales en el grupo con soporte.
En mi opinión, una de las grandes fortalezas de este trabajo es precisamente la población seleccionada. Nos encontramos ante una cohorte de alto riesgo real, pacientes que tratamos habitualmente en la práctica diaria, con disfunción ventricular izquierda muy grave (mediana FEVI <30%), enfermedad coronaria compleja (SYNTAX score y BCIS-JS elevados, 70% tratamiento de tronco coronario izquierdo, necesidad de técnicas de modificación de calcio en el 80% y un 25% de pacientes con oclusiones crónicas totales); además, los procedimientos fueron “ICP urgentes” en una proporción relevante de la cohorte (76%). En definitiva, el tipo de escenario en el que muchos hemodinamistas pensarían en “entrar con red de seguridad”.
En segundo lugar, la baja tasa de eventos adversos derivados del implante de la asistencia respecto a series previas (sin diferencias significativas en complicaciones vasculares graves y sangrados mayores entre grupos) nos demuestra una clara mejoría de los operadores en la técnica de canulación, probablemente en relación con una mejor selección del acceso, el uso de guía ecográfica y técnicas de cierre percutáneo, así como una mayor experiencia acumulada en el manejo de dispositivos de gran calibre, lo que ha contribuido a reducir uno de los principales “peajes” asociados a este tipo de dispositivos.
Otro de los puntos fuertes de este estudio reside en la imposibilidad de cross-over y rescate con el mismo tipo de dispositivo de descarga ventricular. Únicamente 9 pacientes en el grupo de tratamiento estándar precisaron rescate con soporte mecánico, utilizándose en 8 de ellos el balón de contrapulsación intraaórtico (ninguno precisó implante de la membrana de oxigenación extracorpórea) fundamentalmente por hipotensión grave y shock cardiogénico.
Por último, la extensión de la revascularización conseguida en ambas cohortes fue muy similar, si bien en el grupo de tratamiento estándar un 16,6% precisaron un segundo tiempo que fue indicado en el procedimiento índice. En este sentido, el SYNTAX score residual fue bajo y similar en los dos grupos, sin diferencias significativas.
En definitiva, este estudio nos invita a realizar un ejercicio de prudencia en un campo donde la complejidad técnica ha crecido más rápido que la evidencia científica disponible. El soporte ventricular percutáneo no ha demostrado mejorar el pronóstico cuando se utiliza de forma rutinaria en el ICP complejo de un paciente estable. Su uso parece aportar más valor al operador que al propio paciente. Probablemente, el mensaje más relevante del estudio no sea que la descarga ventricular no funcione, sino que no todo lo que facilita el procedimiento mejora necesariamente los resultados clínicos a medio plazo.
A la espera de los resultados del estudio PROTECT IV3, el reto no está en hacer la revascularización más ambiciosa posible en un solo tiempo, sino en alcanzar el mejor resultado final con la menor agresión miocárdica posible asociada al procedimiento. En este contexto, el soporte mecánico debería abandonar su papel como recurso sistemático para convertirse en una herramienta selectiva, reservada para aquellos escenarios en los que realmente lo justifique la situación clínica y hemodinámica, como pacientes con presiones de llenado elevadas, disfunción ventricular izquierda muy grave, situación hemodinámica límite.
Referencia
Left ventricular unloading in high-risk percutaneous coronary intervention
- Divaka Perera, Matthew Ryan, Saad M Ezad, Sohail Q Khan, Ian Webb, Peter D O'Kane, Roshan Weerackody, Matthew Dodd, Matthew Kwok, Lynn Laidlaw, Laura Van Dyck, Benjamin Wrigley, Julian W Strange, Alan Bagnall, Farzin Fath-Ordoubadi, Vasileios F Panoulas, Andrew Ladwiniec, John R Davies, Alexander Chase, Colum G Owens, Stuart Watkins, Haseeb Rahman, Nilesh Pareek, Krishnaraj Rathod, John Rawlins, Richard Evans, Stephen P Hoole, Rod H Stables, Nick Curzen, Tim Clayton; CHIP-BCIS3 Investigators.
- N Engl J Med. 2026 Mar 29. doi: 10.1056/NEJMoa2515704.
Bibliografía
- Perera D, Ryan M, Ezad SM, et al. Left Ventricular Unloading in High-Risk Percutaneous Coronary Intervention. N Engl J Med 2026;NEJMoa2515704.
- O’Neill WW, Kleiman NS, Moses J, et al. A Prospective, Randomized Clinical Trial of Hemodynamic Support With Impella 2.5 Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Patients Undergoing High-Risk Percutaneous Coronary Intervention: The PROTECT II Study. Circulation 2012;126(14):1717–27.
- Mangner N, Sharma SK, O’Connor C, et al. Mechanical circulatory support in high-risk elective PCI: rationale and design of the PROTECT IV trial. EuroIntervention 2025;21(21):e1244–58.
