En este estudio unicéntrico y abierto se aleatorizó a pacientes con diagnóstico extrahospitalario de síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) y menos de 6 horas de evolución a una estrategia de anticoagulación con HNF (70-100 UI/kg) en el momento del primer contacto médico o a una estrategia estándar de anticoagulación en la sala de hemodinámica.
El objetivo primario de eficacia fue la presencia de flujo TIMI 2-3 en la arteria culpable en la angiografía inicial y el objetivo primario de seguridad fue la aparición de sangrado clínicamente relevante durante la hospitalización, definido por una escala de BARC 3-5.
Entre marzo de 2022 y febrero de 2025, 298 pacientes fueron aleatorizados al grupo de pretratamiento y 295 al grupo control. Ambos grupos fueron comparables en sus características basales y en la demora desde el inicio de los síntomas hasta la angiografía coronaria (145 min frente a 150 min). El tiempo desde la administración prehospitalaria de heparina no fraccionada (HNF) hasta la angiografía fue de 60 minutos de mediana. Se documentó flujo TIMI 2-3 en la arteria culpable en el 43% de los pacientes del grupo de pretratamiento frente al 27% en el grupo control (p<0,001, riesgo relativo 1,59; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,27-1,98). No se observaron diferencias significativas en el sangrado mayor definido por la escala de BARC 3–5 (2,4% frente al 2,0%, p=0,789, riesgo relativo 1,16; IC 95%: 0,39-3,45). Respecto al resultado final de la revascularización, no se observaron diferencias significativas en el flujo TIMI 3 tras la intervención coronaria percutánea (ICP) (81,1 frente al 80,8%). Los pacientes pretratados tuvieron con mayor frecuencia una normalización del segmento ST tras la ICP (65 frente al 59%) y presentaron valores más bajos de troponina a las 24 horas del evento (30.357 frente a 41.795 ng/l, p=0,036), no así en la troponina pico (43.126 frente a 46.971 ng/l, p= 0,318). No se observó un beneficio en términos de mortalidad a los 30 días (2,4 frente al 2,5%) o al año del evento (4,1 frente al 2,8%).
Los autores concluyeron que el pretratamiento con HNF en el primer contacto médico de pacientes con SCACEST se asoció con una mayor permeabilidad de la arteria culpable, sin incrementar de forma significativa el riesgo de sangrado.
Comentario
La anticoagulación es uno de los pilares del manejo de pacientes con SCACEST, principalmente por su capacidad para prevenir la trombosis iatrogénica durante la angioplastia y secundariamente por su efecto en la cascada de coagulación implicada en la formación del trombo. Existe evidencia observacional que sugiere que el inicio temprano de anticoagulación favorece la reperfusión espontánea y reduce las complicaciones intrahospitalarias y la mortalidad1. No obstante, hasta ahora existía poca evidencia aleatorizada que estudiase esta intervención2.
El HEPARIN STEMI observó una mejoría en el flujo de la arteria culpable en los pacientes que recibían pretratamiento con HNF en el momento del diagnóstico extrahospitalario. Si bien esta mejoría en un endpoint angiográfico y subrogado no se tradujo en eventos clínicos, debe interpretarse en el contexto de un estudio no diseñado ni dimensionado para demostrar una mejoría pronóstica. Cabe destacar que los pacientes recibieron una estrategia rápida de revascularización (tiempo desde el diagnóstico a la ICP menor a 70 minutos de mediana), lo que podría limitar el eventual beneficio de una reperfusión temprana. En el análisis por subgrupos, en los pacientes con un intervalo de tiempo primer contacto médico-angiografía mayor a 1 hora, el beneficio de la heparina fue más marcado.
Por otro lado, en contraposición al estudio HELP-PCI2, ensayo multicéntrico chino con una metodología similar, la intervención ocurrió más precozmente y se asoció a mayor beneficio angiográfico. Esto sugiere que el inicio de la anticoagulación en fases más tempranas de la formación del trombo podría aumentar su eficacia. Por tanto, debemos tener en cuenta el tiempo estimado desde el inicio de síntomas al diagnóstico y del diagnóstico a la angioplastia para decidir nuestra estrategia de pretratamiento.
Como en todo estudio de fármacos antitrombóticos, un aspecto clave es el riesgo de sangrado asociado. Pese a utilizar mayores dosis totales de heparina en el grupo intervención (163 frente a 92 UI/kg), el bolo que se administraba en la sala de hemodinámica estaba dirigido por tiempo de coagulación activado (ACT). La administración prehospitalaria de HNF no se asoció a más sangrados mayores, ni siquiera en el subgrupo revascularizado por acceso femoral. Cabe destacar que se excluyeron del estudio pacientes que debutaban con shock cardiogénico o parada cardiaca comatosa tras la recuperación de la circulación espontánea. Por ello, la seguridad de esta medida en grupos de pacientes con alto riesgo de sangrado es todavía incierta.
En conclusión, la administración de HNF en el primer contacto médico en pacientes con SCACEST se postula como una medida eficaz, segura y asequible para mejorar la permeabilidad de la arteria culpable. Sin embargo, por ahora su impacto pronóstico es incierto y requiere confirmación en estudios multicéntricos de mayor tamaño3.
Referencia
- Misa Fister, Marko Noc, Peter Radsel, Matjaz Bunc, Danilo Franco, Tomaz Goslar
- Circulation. Online ahead of print. Published online March 30, 2026.
Bibliografía
- Albuquerque F, Gomes DA, Ferreira J, et al. Upstream anticoagulation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Clin Res Cardiol. 2023;112(9):1322-1330. doi:10.1007/s00392-023-02235-y
- Chen J, Xu C, Qiu L, et al. Heparin administration at first medical contact vs immediately before primary percutaneous coronary intervention: the HELP-PCI trial. Eur Heart J. 2025;46(39):3888-3901. doi:10.1093/eurheartj/ehaf481
- Impact of Pre-Hospital Heparin Loading in STEMI Patients for Primary PCI: The HELP-PCI 2 Trial (HELP-PCI 2). ClinicalTrials.gov [Internet]. Identificator: NCT07361783. Disponible en: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT07361783. Accedido el 19 de abril de 2026.
