La estimulación de rama izquierda (LBBP) ha sido propuesta como una alternativa a la estimulación biventricular (BiVP) para pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), clase funcional II a IV de la NYHA y bloqueo completo de rama izquierda. Sin embargo, no hay suficiente evidencia clínica robusta de estudios aleatorizados. El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados a largo plazo de la estimulación de rama izquierda y la estimulación biventricular.
Después del enrolamiento, los pacientes fueron aleatorizados 1:1 a recibir LBBP o BivP. Teniendo como objetivo primario un compuesto del tiempo de muerte por cualquier causa y la hospitalización por insuficiencia cardiaca con requerimiento de uso de diuréticos. Como objetivo secundario se incluyeron muerte por todas las causas, hospitalización por insuficiencia cardiaca, tasas de respuesta ecocardiográfica (aumento de la FEVI mayor o igual al 5%), y súper respuesta (aumento de la FEVI mayor o igual al 15% o mejoría mayor o igual al 50%) a 6 meses de seguimiento.
De los 200 pacientes incluidos, 136 eran hombres y 64 mujeres. La tasa de éxito fue 98% en LBBP y 94% en BiVP (p=0,28). La media de seguimiento fue por 36 meses, con recolección de datos clínicos en los meses 1, 3 y 6 posprocedimiento. El objetivo primario de muerte u hospitalización fue significativamente más bajo en el grupo con LBBP comparado con BiVP (8% frente al 28%; hazard ratio [HR] 0,26; IC 95%: 0,12-0,57; p<0,001). No hubo diferencia significativa en todas las causas de mortalidad en los grupos (2% frente al 5%; HR 0,4; intervalo de confianza del 95%: 0,08-2,04; p=0,25). Sin embargo, en los pacientes con LBBP se redujo significativamente el riesgo de hospitalización (7% frente al 28%; HR 0,23; intervalo de confianza del 95%: 0,10-0,52; p<0,001). Las tasas de repuesta ecocardiográfica fueron similares en ambos grupos (86% frente al 81; p=0,34), pero la tasa de los súper respondedores fue mayor en el grupo de LBBP (55% frente al 36%; p<0,007).
El estudio concluye que la estimulación de rama izquierda fue superior que la estimulación biventricular en términos de reducción de riesgo de muerte y hospitalización por insuficiencia cardiaca en pacientes con bloqueo de rama izquierda y fracción de eyección del ventrículo izquierdo gravemente reducida.
Comentario
Por mucho tiempo la estimulación biventricular ha sido la técnica estándar para tratar la disincronía en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección gravemente deprimida y bloqueo de rama izquierda, y numerosos estudios han demostrado su beneficio, especialmente en pacientes con complejos QRS anchos, sin embargo algunas limitaciones de este método se han objetivado relacionadas con la resincronización eléctrica imperfecta, y respuestas subóptimas al tratamiento dependientes de la morfología y duración del QRS y la anatomía del sistema venoso.
Una de las formas que podría superar las limitaciones del BiVP es la estimulación de la rama izquierda del haz de His a través de la estimulación endocárdica, con penetración del septum interventricular, blo que permite brindar una estimulación de carácter más fisiológico.
En el estudio realizado, se consideró el LBBP exitoso cuando la morfología del QRS demostraba un patrón de bloqueo de rama derecha, junto con algún criterio adicional, como transición de estimulación no selectiva a selectiva de la rama izquierda con tiempo de activación del ventrículo izquierdo (LVAT) constante durante el test de umbral, o transición de estimulación no selectiva a estimulación septal ventricular (LVSP), con prolongación del LVAT por más de 10 ms. Y el BiVP se realizó de forma estándar, con un catéter en una rama lateral o posterolateral.
Estudios previos han reportado incidencia del objetivo primario en BiVP en rangos del 26% al 42%, mientras que, en el caso de LBBP —LBBP o LVSP—, esta se sitúa entre el 7% y el 24%1-2. Estos resultados coinciden con los hallazgos de este estudio, en el que además se demostró un acortamiento significativo del QRS, mejoría significativa de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, reducción de los diámetros de fin de sístole y diástole, umbrales de captura adecuados y, no menos importante, mejoría de la clase funcional NYHA en ambos grupos. Sin embargo, estos cambios favorecieron a los pacientes con LBBP en comparación con sus parámetros de basales, a diferencia de los pacientes con BiVP. Probablemente, estos hallazgos puedan explicarse por la mejoría significativa en la sincronía eléctrica (inter- e intraventricular) y el remodelado ventricular3. No se evidenciaron complicaciones mayores con las técnicas empleadas.
Como dato llamativo, el estudio Physiosync-HF4 publicado online y con criterios de elección y objetivo primario muy similares, mostró inferioridad de la estimulación del sistema de conducción frente al BiVP. Este hallazgo probablemente pueda explicarse por varias razones: en el grupo de estimulación del sistema de conducción (CSP), la estrategia preferida fue la estimulación del área de la rama izquierda, sin embargo, si los criterios de captura no eran satisfactorios, se optaba por estimulación hisiana o septal profunda. Esta última se realizó en alrededor del 20% de los pacientes y es, definitivamente, menos efectiva que el LBBP. Y aunque las guías de CSP actuales agrupan el LBBP y el LVSP bajo el mismo término de LBBAP, la evidencia sugiere que son técnicas y modalidades de estimulación con diferencias en la captura efectiva de la rama izquierda, inclusive se han encontrado hallazgos como LVAT más corto, mejor resincronización en LBBP y peores resultados en LVSP comparado con BiVP y LBBP5. Otra razón de los resultados no favorables se relaciona con la poca experiencia de los operadores en la técnica de CSP. Aproximadamente el 57,2% de estos había realizado al menos 40 procedimientos. Sin embargo, si se tiene en cuenta el estudio MELOS6, solo para alcanzar la curva de éxito técnico, el punto de corte del número de implantes era superior a 270.
Es así como la estimulación de la rama izquierda se posiciona como una terapia de resincronización más fisiológica, con beneficios importantes sobre otras técnicas, y altas perspectivas en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida y bloqueo de rama izquierda.
Referencia
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