El IDEAL-AF es un ensayo clínico realizado en 5 hospitales suecos, simple ciego, que incluyó pacientes con fibrilación auricular (FA) persistente remitidos para ablación y áreas de bajo voltaje (LVZ, low-voltage zones) en la aurícula izquierda (AI). Las LVZ se consideraron por los autores como subrogadas de la presencia de fibrosis y se definieron como áreas de ≥3 cm2 y voltaje bipolar <0,5 mV detectado con catéteres de mapeo de alta densidad (PentaRay u OctaRay, CARTO3). Los 3 cm2 en torno a la punción transeptal se excluyeron para evitar clasificar erróneamente la fosa oval como área enferma. La única energía de ablación fue radiofrecuencia. Se excluyeron pacientes con diámetro AI >55 mm, valvulopatía mitral o aórtica severa, ablación previa de FA o cardiopatías congénitas.
El reclutamiento se llevó cabo desde mayo de 2020 hasta abril de 2025, incluyéndose un total de 945 pacientes. En todos ellos se realizó primero aislamiento de venas pulmonares (PVI, pulmonary vein isolation) mediante protocolo CLOSE. Posteriormente, se realizó mapa de voltaje de la AI con estimulación desde seno coronario a 600 ms; si el paciente llegaba en FA, debía por tanto ser cardiovertido, y si no se podía mantener el ritmo sinusal de forma estable (entradas incesantes en FA durante el mapeo) era excluido del estudio.
Una vez realizado el mapa de voltaje, en aquellos pacientes con LVZ, se realizó aleatorización (1:1) a recibir solo PVI (finalizaba el procedimiento), o bien a realizar ablación adicional de las LVZ. La estrategia de ablación de dichas zonas se decidió a criterio del operador: tipo cluster, box rodeando la zona (recomendado para LVZ en cara posterior), y/o líneas que atraviesen la zona (recomendado para LVZ en techo, cara anterior e istmo mitral clásico, con vistas a prevenir flutter atípico futuro). La aleatorización se realizó por bloques y estratificada por sexo, lo que garantizó una inclusión similar de varones y mujeres.
De los 945 pacientes incluidos y sometidos a ablación, solo 209 (22%) tuvieron LVZ en la AI y fueron aleatorizados. Esto podría justificarse por la exclusión de pacientes con dilatación auricular relevante (>55 mm) y por una mediana de tiempo desde el diagnóstico de FA hasta la ablación de tan solo 3 meses. Los primeros 103 pacientes sin LVZ, que recibieron solo PVI, formaron una cohorte observacional que recibió un seguimiento análogo a los pacientes aleatorizados, con vistas a comparar el resultado de la ablación en pacientes con/sin LVZ.
Las características de los 209 pacientes aleatorizados fueron similares a otras cohortes publicadas de pacientes con FA persistente (edad media 72 años, 71% hipertensos, 12% diabéticos, 13% enfermedad coronaria, 21% FA persistente de larga evolución, FEVI 55%, CHA2DS2-VA 2-3). El uso de amiodarona preablación fue elevado (50%). Como principal diferencia con otras cohortes destaca un porcentaje de varones y mujeres equilibrado (52% mujeres), debido a que la aleatorización fue estratificada por sexo; en la cohorte observacional de pacientes sin LVZ hubo un 17% de mujeres, dato similar (o incluso más bajo) al de otros estudios de ablación de FA.
En los 209 pacientes con LVZ, la localización más frecuente de dichas zonas fue la cara anterior (78% de los pacientes), seguida por el septo (46%), cara posterior (40%) y suelo (25%); solo 3% tuvo LVZ en la cara lateral. Esta distribución es similar a la de otras series. En la orejuela se encontró bajo voltaje en 1 único paciente, aleatorizado al grupo de solo PVI, por lo que no se realizó ablación/aislamiento de orejuela en ningún paciente. La superficie mediana de la AI con bajo voltaje fue del 11% (rango intercuartílico [7-24%]). La duración mediana del procedimiento fue mayor en el grupo de ablación de LVZ (220 frente a 154 min), aunque la dosis de radiación fue similar (6100 frente a 5900 mGy·cm2). La tasa de efectos secundarios fue similar entre los grupos (10% frente al 8%) y relativamente alta, si bien se incluyeron 2 neumonías y 3 infecciones de tracto urinario asociadas a los procedimientos, así como la mortalidad por cualquier causa durante el seguimiento (2 pacientes).
Los antiarrítmicos Ic se retiraron 4-6 semanas tras la ablación, y la amiodarona se retiró inmediatamente tras esta. Se permitió un procedimiento de ablación adicional, dentro de los 6 meses posteriores al procedimiento índice, para pacientes seleccionados con recurrencias tras blanking (3 meses); no se consideró blanking alguno para las recurrencias ocurridas tras el eventual segundo procedimiento. La estrategia del segundo procedimiento fue la misma que en el primer procedimiento (PVI + LVZ o solo PVI). Recibieron un segundo procedimiento 13 pacientes del grupo PVI + LVZ y 19 pacientes del grupo solo PVI.
El seguimiento duró 12 meses. La monitorización del ritmo cardiaco se realizó con Holter ECG de 24 h a los 3 y 12 meses, así como con transmisiones periódicas de ECG ambulatorio realizado con dispositivo portátil (Coala Heart Monitor). Dichas transmisiones se remitían cuando el paciente tuviera síntomas sugerentes de arritmia cardiaca, diariamente en los 14 días anteriores a cada visita de seguimiento (3-6-12 meses; dos transmisiones por día), así como a discreción de cada paciente.
El objetivo primario fue la supervivencia libre de arritmias auriculares >30 s tras 1-2 procedimientos de ablación, sin fármacos antiarrítmicos, a 12 meses. La ablación de LVZ añadida a PVI mejoró claramente dicho objetivo respecto a realizar solo PVI (67% frente al 37%, hazard ratio [HR] 0,4 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,2-0,6; p <0,001).
La supervivencia libre de arritmias auriculares a 12 meses tras 1 procedimiento (con o sin fármacos antiarrítmicos) también fue superior en el grupo PVI + LVZ (63% frente al 32%, p <0,001). Se evaluó asimismo la mejoría en la calidad de vida utilizando la puntuación AFEQT, que fue superior en el grupo PVI + LVZ (+29 puntos frente a +18 puntos, p =0,02).
Se llevaron a cabo 2 subanálisis exploratorios principales para el objetivo primario. En primer lugar, se realizó un análisis de subgrupos en función de la superficie total de LVZ (<15 cm2, 15-30 cm2, ≥30 cm2), y el beneficio de añadir LVZ fue mayor cuanta más superficie de LVZ total existiera (p de interacción =0,02). En segundo lugar, se compararon los resultados de la cohorte observacional de pacientes sin LVZ sometidos a solo PVI con los de los pacientes con LVZ aleatorizados; la cohorte sin LVZ obtuvo unos resultados similares a los del grupo PVI + LVZ (63% frente al 63%), pero superiores a los del grupo de solo PVI (63% frente al 32%).
Los autores concluyen que estos resultados apoyan una estrategia de ablación de sustrato (anatómico/fibrosis) en pacientes con FA persistente.
Comentario
La ablación de FA persistente mediante solo PVI tiene una eficacia estimada de ≈50% a 12 meses. Estas cifras se considerarían inaceptables en muchos campos de la cardiología. Por ello, existe una verdadera necesidad de encontrar estrategias que mejoren los resultados.
Salvo la estrategia Marshall-Plan (PVI + alcoholización de la vena de Marshall + línea de techo + aislamiento de istmo mitral clásico + ablación de istmo cavotricuspídeo), el resto de los métodos one-size-fits-all, como el aislamiento sistemático de la pared posterior, han fracasado. Estos resultados ponen de manifiesto la necesidad de desarrollar estrategias personalizadas, encaminadas a ablacionar el sustrato arrítmico.
Las estrategias personalizadas más prometedoras están dirigidas contra el ‘sustrato funcional’ de la FA y se basan en la identificación de patrones eléctricos característicos de los ‘mantenedores’ (drivers) de la FA, como la dispersión espaciotemporal o el hallazgo de picos en la frecuencia modulada instantánea local. Estas estrategias han mostrado sistemáticamente buenos resultados, si bien precisan de la correcta identificación de los mencionados patrones (mediante software específico o el análisis visual de los electrogramas), lo cual limita su replicación.
El otro grupo de estrategias, entre las que se encuentra la evaluada en el estudio IDEAL-AF, están dirigidas contra el ‘sustrato anatómico’ de la FA, esto es, las zonas auriculares enfermas o con fibrosis, identificadas como LVZ. La detección de dichas áreas se basa en la creación de mapas de voltaje con catéteres de mapeo y navegadores convencionales, es sencilla y no requiere un procesado o análisis exhaustivo de las señales, por lo que estas estrategias son fácilmente replicables. Los intentos de detectar fibrosis de forma no invasiva mediante resonancia magnética y ablacionar las regiones detectadas, como se evaluó en el DECAAF II, no han demostrado resultados favorables hasta la fecha.
Antes del estudio IDEAL-AF, disponíamos principalmente de dos ensayos clínicos sobre ablación de LVZ (añadida a PVI) en FA persistente. El ensayo ERASE-AF mostró resultados favorables para esta estrategia, pero el más reciente estudio SUPRESS-AF mostró tan solo una discreta mejoría numérica en cuanto a libertad de arritmias auriculares que no llegó a la significación estadística. El estudio IDEAL-AF resuelve el empate y da la victoria (por el momento) a la estrategia de ablación de LVZ.
No obstante, la ausencia de resultados positivos en el estudio SUPPRESS-AF podría deberse a su diseño. Mientras que en el IDEAL-AF solo se incluyeron pacientes con LVZ >3 cm2 (zonas ‘grandes’ de fibrosis), el estudio SUPRESS-AF incluyó a cualquier paciente con una suma de LVZ total >5 cm2, lo que pudo conducir a incluir a pacientes con muchas zonas ‘pequeñas’, que no tengan suficiente entidad individualmente para alojar drivers (por lo que su ablación sería irrelevante). Además, la estrategia de ablación en el estudio SUPPRESS-AF consistió en la homogeneización de las LVZ (salvo box posterior si las LVZ se localizaban en cara posterior), sin la realización de líneas ‘profilácticas’ que prevengan flutter atípico en el futuro, como sí se hizo en el estudio IDEAL-AF. En este sentido, las recurrencias a modo de flutter auricular en el grupo de ablación de LVZ fueron el doble de frecuentes en el estudio SUPPRESS-AF respecto al grupo de solo PVI, mientras que en el IDEAL-AF fueron menos frecuentes.
Una lectura interesante del estudio IDEAL-AF, y que apoya la ‘victoria’ de la estrategia de ablación de LVZ, se obtiene del hecho de que los pacientes del grupo PVI + LVZ obtuvieron unos resultados similares al de la cohorte observacional de pacientes sin LVZ sometidos a solo PVI: la presencia de fibrosis no influye en el resultado de la ablación si eres capaz de eliminar dicha fibrosis, o dicho de otro modo, la ablación de la fibrosis hace que dicha AI se comporte arrítmicamente igual que una AI sana.
Desde mi punto de vista, una estrategia de ablación tipo IDEAL-AF tiene mecanísticamente sentido. La gran mayoría de drivers encontrados en estudios de ablación de sustrato funcional se encuentran en el seno de LVZ, por lo que la ablación de todas las LVZ sería capaz en teoría de eliminar la gran mayoría de drivers, si bien de una manera menos específica (ablacionando algunas LVZ que realmente no influyan para mantener la FA). La excepción a esto sería la orejuela de la AI, una región con frecuente presencia de drivers de acuerdo con varios estudios de ablación de sustrato funcional, pero con voltajes generalmente preservados y que no sería tratada mediante una estrategia tipo IDEAL-AF. Por otra parte, el estudio IDEAL-AF solo trató la AI, dejando de lado el papel posible que puede jugar la aurícula derecha en el mantenimiento de la FA.
Pese a ser un defensor acérrimo de las estrategias de ablación basadas en el sustrato funcional, vería adecuada la adopción de una estrategia tipo IDEAL-AF, especialmente en centros sin experiencia previa en sustrato funcional, debida a su facilidad de implementación. Además, la disponibilidad actual de catéteres de electroporación permitiría recortar los tiempos de ablación y aumentar (quizá) la seguridad de procedimientos que requieren ablación extensa. Incluso podría plantearse el uso de dichos catéteres para elaborar los mapas de voltaje, si bien esto precisaría una validación previa mediante ensayos clínicos cuyos resultados conoceremos seguro en los próximos años.
En FA persistente debemos ir más allá de las venas pulmonares. Tratar el sustrato funcional o el sustrato anatómico probablemente conduzca a resultados similares si se utilizan protocolos de mapeo y ablación lógicos. La mejor estrategia se descubrirá con ensayos clínicos que están por realizarse, pero ya disponemos de evidencia suficiente para ofrecer a nuestros pacientes algo mejor que tirar una moneda al aire.
Referencia
Low-voltage ablation in persistent atrial fibrillation: the IDEAL-AF randomized clinical trial
- Paul Nordin A, Charitakis E, Carnlöf C, Åkerström F, Saluveer O, Almroth H, Karlsson LO, Hassel Jönsson A, Herczku C, Tapanainen J, Höglund N, Svennberg E, Braunschweig F, Bourke T, Schwieler J, Bastani H, Saygi S, Asaad F, Türkmen Y, Jensen-Urstad M, Drca N.
- JAMA. 2026 Aug 30:e2617274. doi: 10.1001/jama.2026.17274. Epub ahead of print. PMID: 42669133; PMCID: PMC13527641.
