Metaanálisis sobre el impacto de los betabloqueantes (BB) frente a placebo en la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y fracción de eyección (FEVI) reducida.
El uso de los BB en la IC, especialmente en pacientes con FEVI reducida se sustenta en numerosos ensayos clínicos, en los que se ha demostrado su papel beneficioso al bloquear el sistema adrenérgico y, probablemente también, por la reducción de la frecuencia cardiaca (FC). Sin embargo, su papel en los pacientes con fibrilación auricular (FA) es más controvertido, así como algunos otros aspectos relacionados con las dosis de fármacos y el control de FC.
Se acaba de publicar este metaanálisis de 11 estudios, que analizó el impacto de los BB frente a placebo en la mortalidad de los pacientes con IC y FEVI reducida. Se estudió la influencia del ritmo y FC basales, la dosis basal de BB y la consecución de los objetivos de dosis de BB y FC.
Se incluyeron 18.637 pacientes (14.313 en ritmo sinusal y 3065 en FA), con una edad de 65 años y FEVI del 27%. La FC basal era de 80 lpm en los de ritmo sinusal y 81 lpm en FA. Se registraron 2.141 muertes en el grupo de ritmo sinusal, asociándose la FC basal con la mortalidad por cualquier causa tanto en aquellos que tomaban BB como en los que tomaban placebo. En el grupo de FA se registraron 609 muertes, no observándose asociación entre la FC basal y la mortalidad.
El tratamiento con BB redujo la FC en una media de 11 lpm en el grupo de ritmo sinusal y 12 lpm en el grupo de FA. El uso de BB redujo la mortalidad en pacientes con ritmo sinusal (HR 0,73; IC 95% 0,67-0,79), manteniéndose ese efecto en los diferentes estratos de FC. Sin embargo, no se observó este beneficio en el grupo de FA.
En pacientes con ritmo sinusal se observó que la FC objetivo alcanzada se asoció de forma significativa con la mortalidad, más aún que otros factores como el cambio de FC desde la FC basal a la objetivo. La mortalidad más baja se observó en pacientes con ritmo sinusal que alcanzaron FC más bajas con BB. En pacientes con FA, ni la FC alcanzada ni el cambio en la FC se relacionó con la mortalidad.
Por último en pacientes con ritmo sinusal, una mayor dosis de BB alcanzada se relacionó con una menor mortalidad, tanto en el grupo placebo como en el grupo BB.
Comentario
Interesante metaanálisis que vuelve a profundizar en algunos aspectos controvertidos del manejo de los pacientes con IC, especialmente en lo que respecta a la FC, los objetivos y el mejor tratamiento para su manejo. En este caso, se analiza el pronóstico en función del ritmo basal, la modificación de la FC y la forma de conseguirlo, así como la consecución de los objetivos de FC y de la dosis objetivo de fármacos.
En pacientes con IC, FEVI reducida y ritmo sinusal, se confirma el efecto deletéreo de la FC elevada y la necesidad de controlarla. Asimismo, se demuestra el beneficio global del tratamiento con BB y la importancia de su titulación hasta dosis objetivo, así como del adecuado control de la FC. Sin embargo, en pacientes con FA, se vuelve a ver que el control de la FC tiene menor impacto pronóstico, y el uso de BB no disminuye la mortalidad, ni siquiera cuando se reduce la FC.
A efectos prácticos, este metaanálisis apoya la actuación habitual en práctica clínica en el control de la FC en ritmo sinusal. Parece razonable aspirar a una FC por debajo de 70 lpm en estos pacientes, y esto debe perseguirse con BB. El uso de ivabradina, conforme a los resultados del SHIFT y lo recogido en las guías de práctica clínica, se debe considerar para alcanzar este objetivo en pacientes intolerantes a BB o en aquellos en los que se ha alcanzado la dosis objetivo (máxima tolerada). No se considera en este metaanálisis el papel de la digoxina en ritmo sinusal, que a raíz del estudio DIG sabemos que reduce la hospitalización y mejora los síntomas.
Por su parte, el perfil más complejo es el de los pacientes en FA. Desde hace años se sabe que en estos pacientes, incluso aunque la FEVI sea reducida, el control de la FC no debe ser tan estricto, ya que no ha demostrado impacto positivo en el pronóstico. No obstante, desde el punto de vista fisiopatológico, parece razonable pensar que una FC muy elevada en un ventrículo muy deteriorado puede tener un impacto negativo.
Asimismo, resulta interesante el hecho de que en diversos estudios no se haya podido demostrar el beneficio pronóstico de los BB en pacientes con FA e IC con FEVI reducida, aunque la práctica habitual sea usarlos de primera elección en estos pacientes.
Hacen falta estudios prospectivos en el futuro que clarifiquen algunos aspectos pendientes. En primer lugar, estudios similares al ETHIC-AHF que permitan definir claramente la mejor estrategia de control de la FC en ritmo sinusal. Y en segundo lugar, estudios que definan mejor los objetivos de FC en FA en pacientes con IC y FEVI reducida, así como la mejor forma de conseguirlo.
Referencia
- Dipak Kotecha, Marcus D. Flather, Douglas G. Altman, Jane Holmes, Giuseppe Rosano, John Wikstrand, Milton Packer, Andrew J.S. Coats, Luis Manzano, Michael Böhm, Dirk J. van Veldhuisen, Bert Andersson, Hans Wedel, Thomas G. von Lueder, Alan S. Rigby, Åke Hjalmarson, John Kjekshus, John G.F. Cleland.
- DOI: 10.1016/j.jacc.2017.04.001.
