Existe una gran variabilidad en las tasas de supervivencia de la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) y la supervivencia total es baja. La terapia de reperfusión temprana en pacientes con elevación del segmento ST parece reducir la mortalidad, según un consenso de expertos. Sin embargo, el manejo de los pacientes sin elevación del ST es controvertido.
La base de datos MINAP (Myocardial Ischaemia National Audit Project) es un registro nacional de todos los ingresos en Inglaterra y Gales tratados como un síndrome coronario agudo (SCA). Se examinaron las tendencias temporales, en un periodo de 5 años, de las PCEH identificadas en esta base de datos y tratadas como SCA, el manejo intervencionista de estos pacientes y los resultados clínicos. 410.462 pacientes fueron ingresados en Inglaterra y Gales con SCA. De ellos, 9.421 se presentaron con PCEH (2,30%). Hubo un incremento de los casos de PCEH en proporción a los SCA entre 2009 y 2014 (1,79% en 2009 frente a 2,74% en 2013; p < 0,001). La tasa de coronariografía+intervencionismo coronario percutáneo fue mayor en los pacientes con SCA y PCEH (54,9% en 2009 [876/1.595] frente a 66,3% en 2013 [884/1.334); p < 0,001). Un modelos de Cox de riesgos proporcionales con exposición variable a la coronariografía demostró una disminución significativa de la mortalidad tanto en la cohorte de SCA con elevación del ST (RR 0,30; IC 95%: 0,28-0,32; p < 0,05) como en la sin elevación (RR 0,44; IC 95%: 0,42-0,46; p < 0,001). Los predictores de resultados favorables fueron similares a los criterios de selección de los pacientes sometidos a coronariografía + intervencionismo coronario percutáneo.
Este estudio mostró que la selección para coronariografía ± intervencionismo coronario percutáneo se asoció con una menor mortalidad en pacientes con PCEH y SCA. Estos datos apoyan la necesidad de un ensayo clínico aleatorizado.
Comentario
La parada cardiaca extrahospitalaria comprende una entidad clínica con múltiples causas y un diagnóstico temprano es determinante para permitir un tratamiento adecuado y mejorar la supervivencia. La generalización de programas educativos comunitarios, el uso de desfibriladores externos semiautomáticos y una mejor protocolización hospitalaria y de los servicios de urgencias y emergencias del manejo de estos pacientes ha permitido un aumento de la supervivencia en los últimos años.
La causa más frecuente de PCEH es el SCA y la realización de coronariografía e intervencionismo coronario percutáneo tempranos es el manejo más adecuado y recomendado por las guías de práctica clínica en caso de sospecha de isquemia. Aunque esta recomendación es clara en pacientes con SCA con elevación del ST, es más controvertida si no existe elevación del ST.
Los autores de este estudio utilizan la base de datos de Inglaterra y Gales, MINAP, donde se recogen todos los ingresos por síndrome coronario agudo para analizar las PCEH, sus tendencias temporales, el manejo intervencionista y los resultados clínicos.
Los resultados más importantes fueron:
- La proporción de pacientes con SCA con PCEH se incrementó durante el periodo estudiado de 5 años, así como la proporción de pacientes sometidos a coronariografía e intervencionismo.
- Los pacientes seleccionados para manejo intervencionista fueron en mayor proporción hombres, con menos de 75 años, elevación del ST en el electrocardiograma posresucitación y con ritmo desfibrilable.
- La mortalidad intrahospitalaria fue menor y los resultados neurológicos mejores en pacientes con manejo intervencionista (tanto en SCA con elevación del ST como sin elevación).
- Durante los 5 años de estudio la proporción de buenos resultados neurológicos en la cohorte de manejo intervencionista permaneció estable.
El diagnóstico de SCA es especialmente complejo en el contexto de PCEH. La elevación del segmento ST puede ser debida, tanto a una oclusión coronaria trombótica aguda, como ser secundaria a una desfibrilación o alteraciones electrolíticas. Más complejo aún es cuando no existe una elevación clara: la movilización de troponinas puede ser indicadora de un infarto tipo 2 por daño miocárdico secundario al shock. También en pacientes con cardiopatía isquémica crónica, una cicatriz de infarto antigua puede ser el sustrato arrítmico de TV-FV y aunque existan lesiones significativas en la coronariografía no son estas las culpables de la PCEH.
Por otro lado, los resultados de este estudio presentan más dificultades para la interpretación de los datos. Por un lado existe un claro sesgo de supervivencia: los pacientes que fallecen antes de ser sometidos a coronariografía son asignados al grupo de manejo no invasivo, dotándole pues de un peor pronóstico. Por otra parte, los factores predictores de manejo invasivo resultaron los mismos que los de buen pronóstico. Esta asociación parece más secundaria a una confusión que a un efecto beneficioso del manejo invasivo.
A pesar de estas limitaciones, los resultados de este estudio parecen apoyar que el manejo invasivo puede ser beneficioso en la PCEH y aporta algo de evidencia para justificar su uso clínico. En pacientes con elevación del ST parece sensato iniciar una estrategia invasiva por defecto por una significativa proporción de pacientes con isquemia coronaria y en aquellos sin elevación del ST habrá que esperar a los ensayos clínicos aleatorizados en marcha que comparan estrategia invasiva frente a no invasiva, que suman un total de hasta 8 estudios.
Referencia
- Tiffany Patterson, Gavin D. Perkins, Yahma Hassan, Konstantinos Moschonas, Huon Gray, Nick Curzen, Mark de Belder, Jerry P. Nolan, Peter Ludman and Simon R. Redwood.
- Circulation: Cardiovascular Interventions. 2018;11:e005346, originally published June 5, 2018.
