El empleo de aspirina en prevención primaria de eventos cardiovasculares continúa siendo controvertido. El objetivo de este estudio fue determinar la eficacia y la seguridad del tratamiento con aspirina frente a placebo en pacientes con un riesgo cardiovascular moderado.
El ensayo ARRIVE es un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en el que participaron centros de siete países. Los pacientes debían tener una edad superior a 55 años si eran varones o 60 años en el caso de las mujeres y un riesgo cardiovascular moderado en base al número de factores de riesgo cardiovascular. Los criterios de exclusión eran tener un alto riesgo de sangrado (gastrointestinal o de otro tipo) o ser diabético. Los pacientes se asignaron aleatoriamente (en una proporción 1:1) a recibir aspirina con cubierta entérica (100 mg) o placebo, una vez al día. El objetivo primario de eficacia fue un compuesto del tiempo hasta la muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio, angina inestable, ictus o accidente isquémico transitorio. Los objetivos de seguridad eran la aparición de sangrados u otros efectos adversos, que fueron analizados por intención de tratar.
Entre julio de 2007 y noviembre de 2016, 12.546 pacientes fueron incluidos y aleatorizados a recibir aspirina (n = 6.270) o placebo (n = 6.276), en los 501 centros participantes. La mediana de seguimiento fue de 60 meses. En el análisis por intención de tratar, el objetivo primario ocurrió en 269 pacientes (4,29%) en el grupo de aspirina frente a 281 (4,48%) en el grupo de placebo (hazard ratio [HR] 0,96; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,81-1,13; p = 0,6038). Los eventos de sangrado gastrointestinal (la mayoría leves) ocurrieron en 61 (0,97%) en el grupo de aspirina frente 29 (0,46%) en el grupo de placebo (HR 2,11; IC 95%: 1,36-3,28; p = 0,0007). La tasa de incidencia de eventos adversos graves fue similar en ambos grupos de tratamiento (n = 1.266 [20,19%] en el grupo de aspirina frente a n = 1.311 [20,89%] en el grupo de placebo). La incidencia general de eventos adversos relacionados con el tratamiento fue baja (n = 1.050 [16,75%] con aspirina frente a n = 850 [13,54%] en el grupo de placebo; p < 0,001). Hubo 321 muertes documentadas en el análisis por intención de tratar (n = 160 [2,55%] frente a n = 161 [2,57%] de 6.276 pacientes en el grupo de placebo).
La tasa de eventos fue mucho más baja de lo esperada, lo que probablemente es un reflejo de las estrategias actuales de tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular. Esto hace que el estudio sea más representativo de una población de bajo riesgo. El papel de la aspirina en la prevención primaria entre los pacientes de riesgo moderado podría, por lo tanto, no haber sido evaluado. No obstante, los hallazgos en relación a los efectos de la aspirina son consistentes con los observados en los estudios de prevención primaria en bajo riesgo.
Comentario
La eficacia de la aspirina como antiagregante plaquetario ha sido bien establecida en la prevención secundaria de enfermedades coronarias y cerebrovasculares. Su empleo es más controvertido en el caso de la prevención primaria, con resultados y recomendaciones variables según las sociedades. Para definir mejor el beneficio neto de la aspirina en prevención primaria, se han diseñado cuatro ensayos: dos en pacientes diabéticos, uno en ancianos y otro en pacientes de moderado riesgo cardiovascular (ensayo ARRIVE).
Los participantes incluidos en el estudio ARRIVE tenían un riesgo moderado (riesgo de enfermedad coronaria a 10 años 10-20%), estimado en base a escalas de puntuación europeas y americanas. El diseño del estudio estaba basado en la práctica clínica diaria, y centrado en la atención primaria. Los resultados del ensayo ARRIVE no mostraron una superioridad del tratamiento con aspirina frente a placebo, pese a la presencia de múltiples factores de riesgo cardiovascular en los pacientes incluidos. De manera similar a otras experiencias anteriores, el riesgo de infarto agudo de miocardio fue inferior en pacientes tratados con aspirina. Esta diferencia no alcanzó la significación estadística en el análisis por intención de tratar, pero sí en el análisis por protocolo.
En relación a la seguridad del tratamiento, cuando se valora iniciar aspirina a dosis bajas en un paciente concreto, debe de tenerse en cuenta el riesgo de sangrado frente al riesgo cardiovascular. En este caso, los eventos de sangrado observados en el ensayo ARRIVE eran mayormente leves y no hubo diferencias en los sangrados graves, algo consistente con estudios anteriores.
El ensayo ARRIVE muestra las dificultades de llevar a cabo estudios de prevención primaria a gran escala cuando hay múltiples intervenciones preventivas y tratamientos concomitantes, que conducen a la reducción de la tasa de eventos cardiovasculares (inferior a la esperable). De hecho, el riesgo de eventos cardiovasculares a 10 años estimado por la American Heart Association risk calculator fue del 17%, frente al 10% observado en la población de estudio. Existen varias explicaciones posibles a la sobrestimación del riesgo calculado por las escalas tradicionales: en primer lugar, las calculadoras que estiman el riesgo se elaboraron con datos más antiguos, en segundo lugar, la recogida de datos desde atención primaria pudo no haber sido del todo precisa, y por último, otros tratamientos añadidos (control de presión arterial, glucemia, lípidos, etc.) pudieron reducir el riesgo cardiovascular. El hecho de que los pacientes tuvieran un riesgo cardiovascular moderado de base hizo que la intervención sobre los factores de riesgo fuera más agresiva y, de hecho, el 43% estaban recibiendo estatinas.
Otro de los objetivos del estudio ARRIVE fue evaluar los efectos de la aspirina en la aparición de cáncer durante el seguimiento. Sin embargo, la duración del mismo no fue suficiente para definir la posibilidad de beneficios de la aspirina en la prevención del cáncer a largo plazo.
Uno de los puntos fuertes de este ensayo, como señalan los doctores Campodanno y Angiolillo en el editorial del artículo, es la inclusión de un porcentaje elevado de ancianos y mujeres, que habitualmente están infrarrepresentados en estudios farmacológicos, y el diseño pragmático y centrado en la medicina de atención primaria.
Como conclusión final, podemos decir que la decisión de tratar a un paciente con aspirina para obtener un beneficio cardiovascular debe analizar cuidadosamente aspectos como el riesgo de sangrado e individualizar cada caso.
Referencia
- Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, Cricelli C, Darius H, Gorelick PB, Howard G, Pearson TA, Rothwell PM, Ruilope LM, Tendera M and Tognoni G.
- Lancet. 2018 Aug 24. pii: S0140-6736(18)31924-X.
