La medida de la reserva fraccional de flujo (FFR) con una guía de presión es aún infrautilizada debido al carácter invasivo, ya que se necesita introducir una guía intracoronaria y/o el uso de un estímulo hiperémico.
El cálculo de la FFR a través de la angiografía coronaria rutinaria (FFRangio) elimina estos dos requerimientos y muestra los valores de FFR de todo el árbol coronario. El FFRangio Accuracy versus Standard FFR (FAST-FFR) es un estudio prospectivo, multicéntrico e internacional con el objetivo primario de determinar la precisión de la FFRangio.
Se realizó la coronariografía de forma rutinaria en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria. Se calculó la FFR en lesiones coronarias de diferente severidad utilizando una guía coronaria de presión y estímulo hiperémico. Basándose en las coronariografía de las respectivas arterias adquiridas en al menos dos proyecciones diferentes se calculó la FFRangio utilizando un software propio. Los objetivos coprimarios fueron la sensibilidad y especificidad dicotómicamente de la FFRangio para predecir los valores de FFR medidos con guía de presión, utilizando un punto de corte de 0,80. El estudio se dotó de potencia estadística para alcanzar los valores de rendimiento de sensibilidad y especificidad preespecificados.
En diez centros en los Estados Unidos, Europa e Israel se incluyeron un total de 301 pacientes y 319 vasos que cumpliesen los criterios de inclusión y exclusión. El valor medio de FFR fue de 0,81 y el 43% de los vasos tuvieron FFR ≤ 0,80. La sensibilidad y especificidad por vaso fue de 94% (intervalo de confianza [IC] 95% 88-97%) y 91% (86-95%), respectivamente, sobrepasando ambos los objetivos preespecificados. La precisión diagnóstica de FFRangio fue del 92% en total y permaneció alta con valores de FFR entre 0,75-0,85 (87%). Los valores de FFRangio se correlacionaron bien con los de FFR (r = 0,80, p < 0,001) y los límites del intervalo de confianza al 95% del Bland Altman estuvieron entre –0,14 y 0,12. Se consiguió calcular adecuadamente la FFRangio en el 99%.
La FFRangio, medida solamente con la coronariografía tiene una alta sensibilidad, especificidad y precisión comparada con la FFR medida con guía de presión. El uso de FFRangio podría aumentar el número de lesiones valoradas fisiológicamente en el laboratorio de hemodinámica y potencialmente mejorar los resultados clínicos.
Comentario
El diagnóstico de la enfermedad coronaria tiene su pilar fundamental en la coronariografía invasiva, que aunque es capaz de diagnosticar con precisión la mayoría de las lesiones coronarias, solo lo hace desde un punto de vista anatómico. El desarrollo de la guía de presión intracoronaria y los estudios en fisiología coronaria han permitido desarrollar una útil herramienta diagnóstica para lesiones que aporten dudas acerca de su repercusión isquémica.
El cálculo de la FFR ha demostrado ser útil para determinar la indicación de la angioplastia coronaria en lesiones anatómicamente intermedias, mejorando así los resultados clínicos. Su uso implica, por un lado la introducción de una guía intracoronaria para la medición de presiones distal a la lesión y por otro, el uso de un estímulo hiperémico (generalmente adenosina). Este último podría obviarse con el uso del instantaneous wave-free ratio (iFR), pero seguirá siendo necesario “entrar en la arteria”.
La FFRangio utiliza las imágenes de la coronariografía de rutina para calcular la FFR mediante un algoritmo informático sin necesidad de adenosina ni utilización de guía, hecho que podría generalizar su uso por comodidad, menos riesgos y ahorro de tiempo. Además de ello, permite la valoración de la totalidad del árbol coronario y no solo de una lesión concreta.
Ante varios estudios preliminares prometedores, los autores de este estudio valoraron la FFRangio en 301 pacientes (319 vasos) y la compararon con los valores de FFR invasiva obteniendo los siguientes resultados más importantes:
- La sensibilidad (94%) y especificidad (91%) de la FFRangio fue alta y por encima de los valores preespecificados.
- Existió una buena correlación FFRangio-FFR.
- Con los datos de la coronariografía de rutina se pudo calcular la FFRangio en un 99% de los casos.
A pesar de que se han desarrollado múltiples sistemas de valoración de FFR no invasiva (QFR, vFFR, vFAI) solo FFRangio y QFR se han validado en estudios con un tamaño muestral necesario para su valoración.
FFRangio, además de su carácter no invasivo, aporta una ventaja interesante para la toma de decisiones del cardiólogo intervencionista. Tras su finalización muestra el árbol coronario completo en 3D con los valores de FFR expresados en una escala de colores, permitiendo quizá valorar de una forma global toda la enfermedad coronaria (en una expresión de repercusión isquémica) y una mejor compresión de situaciones complejas como lesiones en tándem o lesiones intermedias largas.
Una integración con el software de la sala de hemodinámica y de adquisición de imágenes permitiría una generalización de uso de forma que más pacientes podrían beneficiarse de esta técnica y de una forma más segura.
La valoración fisiológica y anatómica no invasiva (o semiinvasiva) mediante este sistema y con otros como mediante el FFR por tomografía computarizada (TC) coronaria abre una puerta a que cada vez más la indicación de la angioplastia coronaria deba sustentarse no solo en dados anatómicos sino también en hemodinámicos y de fisiología coronaria.
Referencia
Accuracy of Fractional Flow Reserve Derived From Coronary Angiography
- William F. Fearon, Stephan Achenbach, Thomas Engstrøm, Abid Assali, Richard Shlofmitz, Allen Jeremias, Stephane Fournier, Ajay J. Kirtane, Ran Kornowski, Gabriel Greenberg, Rami Jubeh, Daniel M Kolansky, Thomas McAndrew, Ovidiu Dressler, Akiko Maehara, Mitsuaki Matsumura, Martin B. Leon, Bernard De Bruyne.
- Circulation 2018, [e-pub ahead of print] Originally published 24 Sep 2018.
