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Coronariografía en la parada cardiaca sin elevación del ST

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El papel de la coronariografía urgente y angioplastia, si procede, en los pacientes con parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) recuperada que no presentan elevación del segmento ST es controvertido. El objetivo fue evaluar si la coronariografía urgente y la angioplastia mejoran la supervivencia con buen pronóstico neurológico en esta población.

En este ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, abierto, incluimos 69 pacientes supervivientes a una PCEH sin elevación del ST y se aleatorizaron a recibir una coronariografía urgente (CU) o diferida (CD). El objetivo primario de eficacia fue el combinado de supervivencia hospitalaria libre de dependencia. El objetivo de seguridad fue un compuesto de eventos cardiacos mayores, incluyendo muerte, reinfarto, sangrado y arritmias ventriculares.

Se incluyeron 66 pacientes en el análisis primario (95,7%). La supervivencia hospitalaria fue 62,5% en el grupo CU y 58,8% en el grupo CD (hazard ratio [HR] 0,96; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,45-2,09; p = 0,93). La supervivencia hospitalaria con buen pronóstico neurológico fue 59,4% en el grupo CU y 52,9% en el grupo CD (HR 1,29; IC 95%: 0,60-2,73; p = 0,4986). No se encontraron diferencias en los objetivos secundarios, salvo por la incidencia de fracaso renal agudo, que fue más frecuente en el grupo CU (15,6 frente al 0%; p = 0,002) y de infecciones, más prevalentes en el grupo CD (46,9 frente al 73,5%; p = 0,003).

En este estudio aleatorizado de pacientes con una PCEH sin elevación del ST, una CU no fue beneficiosa en términos de supervivencia con buen pronóstico neurológico comparada con una CD.

.@Ana_Viana_T: "En este estudio de pacientes con PCEH sin elevación del ST, la coronariografía urgente no fue beneficiosa en términos de supervivencia con buen pronóstico neurológico comparada con coronariografía diferida". #BlogREC @RevEspCardiol Tuitéalo

Para saber más

Los datos completos del estudio están disponibles en Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Coronariografía urgente en los pacientes con parada cardiaca extrahospitalaria sin elevación del segmento ST.

Encuentro con la autora: Ana Viana Tejedor

REC ¿Cómo se os ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

Cuando acudía al hospital un paciente con parada cardiaca, que no tenía un infarto agudo de miocardio con elevación del ST y estaba hemodinámicamente estable, nos surgía la duda de si activar la alerta de hemodinámica. Además, es frecuente que estos pacientes acudan de madrugada o durante el fin de semana, cuando no está presente el cardiólogo intervencionista. Nos planteamos diseñar este estudio para evaluar si estábamos aportándoles un beneficio clínico al hacer la coronariografía urgente, puesto que no había evidencia sólida al respecto.

REC ¿Cuál es el principal resultado?

No existen diferencias en el objetivo principal del estudio: la supervivencia hospitalaria con buen pronóstico neurológico fue 59,4% en el grupo CU y 52,9% en el grupo CD (HR 1,29; IC 95%: 0,60-2,73; p = 0,4986). Tampoco se encontraron diferencias en los objetivos secundarios, salvo por la incidencia de fracaso renal agudo, que fue más frecuente en el grupo CU (15,6 frente al 0%; p = 0,002) y de infecciones, más prevalentes en el grupo CD (46,9 frente al 73,5%; p = 0,003).

REC ¿Cuál sería la principal repercusión clínica?

En los pacientes que acuden al hospital con una parada recuperada y no presentan en el electrocardiograma elevación del ST ni bloqueo de rama izquierda, y además no se encuentran en situación de shock cardiogénico o con inestabilidad arrítmica, a raíz de nuestros resultados, no habría que hacer una coronariografía urgente. Esto supone un cambio en la práctica clínica, puesto que hasta ahora, las recomendaciones de las guías, con una evidencia poco sólida basada en estudios observacionales, eran a favor de hacer una coronariografía emergente. Los resultados de nuestro estudio COUPE son concordantes con los estudios aleatorizados publicados recientemente COACT, TOMAHAWK y EMERGE y aportan evidencia a favor de no realizar una coronariografía emergente en estos pacientes.

REC ¿Qué fue lo más difícil del estudio?

Lo más difícil fue conseguir reclutar pacientes, puesto que se trata de una población de pacientes en coma, en los que debía firmar el consentimiento informado el familiar más cercano. En algunos casos, los pacientes se encontraban solos en el momento de presentar la parada cardiaca. Por otra parte, existía el convencimiento por parte de algunos médicos de que realizar un cateterismo urgente a estos pacientes era lo apropiado, a pesar de la escasa evidencia que existía al respecto, por lo que eran poco partidarios a la hora de incluir pacientes. A estas dificultades, se añadió la pandemia por COVID-19, que afectó a la mayoría de los hospitales participantes, donde las camas de cuidados críticos cardiológicos tuvieron que ser cedidas al servicio de medicina intensiva para poder atender a los pacientes con COVID. Estos motivos dificultaron mucho el reclutamiento, por lo que, desafortunadamente, no logramos alcanzar el tamaño muestral deseado.

Uno de los aspectos más positivos fue crear un grupo de trabajo entre las principales unidades de cuidados críticos cardiológicos de España, que seguiremos colaborando en futuros proyectos.

.@Ana_Viana_T: "No hubo diferencias en objetivos secundarios, salvo por la incidencia de fracaso renal agudo, que fue + frecuente en el grupo de coronariografía urgente y de infecciones, + prevalentes en el grupo de coronariografía diferida". #BlogREC Tuitéalo

REC ¿Hubo algún resultado inesperado?

Los resultados son acordes a lo esperado. No se encuentran diferencias en los objetivos de eficacia ni de seguridad, salvo un mayor porcentaje de fracaso renal agudo en el grupo de coronariografía urgente, lo cual parece lógico, al realizar una “agresión” y utilizar contraste en un paciente con una situación de respuesta inflamatoria sistémica en el contexto de un síndrome posparada. También parece razonable el mayor número de infecciones objetivadas en el grupo de pacientes con coronariografía diferida, puesto que estuvieron intubados más días (5 frente a 3) comparado con el grupo de coronariografía urgente.

REC ¿Le hubiera gustado hacer algo de forma distinta?

Quizás podríamos haber hecho alguna reunión presencial con los investigadores para estimular el reclutamiento. Por otra parte, en el protocolo del estudio, se exigía hacer hipotermia, siguiendo las recomendaciones de las guías en ese momento, para no introducir un factor de confusión, que pudiera influir en el efecto de la coronariografía. Hubo centros que no realizaban hipotermia y que por eso no pudieron participar en el estudio. Probablemente, con la evidencia actual acerca del control de temperatura, podrían haberse incluido dichos centros y mejorar el reclutamiento.

REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que le gustaría hacer después de haber visto los resultados?

Tenemos en marcha un metaanálisis con los investigadores de los estudios similares al nuestro (COACT, TOMAHAWK y EMERGE) que nos va a permitir generar evidencia sólida, que probablemente cambie las guías de práctica clínica.

REC Nos recomienda algún trabajo reciente que le haya parecido interesante?

Escalating and de-escalating temporary mechanical circulatory support in cardiogenic shock: A scientific statement form the American Heart Association. Bram J. Geller et al. Circulation 2022.

REC Para acabar, ¿qué nos recomienda para desconectar y relajarnos?

Viajar, hacer rutas de senderismo y jugar al pádel.

Referencia

Coronariografía urgente en los pacientes con parada cardiaca extrahospitalaria sin elevación del segmento ST

  • Ana Viana-Tejedor, Rut Andrea-Riba, Claudia Scardino, Albert Ariza-Solé, Jordi Bañeras, Cosme García-García, Manuel Jiménez Mena, Monserrat Vila, Manuel Martínez-Sellés, Gemma Pastor, José María García Acuña, Pablo Loma-Osorio, Juan Carlos García Rubira, Pablo Jorge Pérez, Pablo Pastor, Carlos Ferrera, Francisco J. Noriega, Natalia Pérez Macías, Antonio Fernández-Ortiz, Julián Pérez-Villacastín.
  • DOI: 10.1016/j.rec.2022.05.013.

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