El dispositivo de oxigenador con membrana extracorpórea veno-arterial (ECMO VA) está siendo cada vez más empleado en casos de shock cardiogénico grave. Sin embargo, el aumento de la poscarga y la derivada sobrecarga del ventrículo izquierdo (VI) es un importante inconveniente.
Este trabajo describe la experiencia con un dispositivo transaórtico de asistencia ventricular usado junto con el ECMO VA, analizando el beneficio hemodinámico de este abordaje combinado.
Consecutivamente, se incluyeron a los pacientes tratados con un dispositivo transaórtico de soporte de VI junto a un ECMO VA para el tratamiento del shock cardiogénico. La variable principal analizada fue la mortalidad total a los 30 días. Otros objetivos adicionales incluyeron el destete del ECMO VA y la seguridad.
Entre septiembre de 2013 y enero de 2018, 106 pacientes fueron tratados con un dispositivo de asistencia de VI transaórtico y ECMO VA. Se consiguió un destete exitoso en el 51,9% de los pacientes. En la cohorte total, la supervivencia a 30 días fue del 35,8%, que fue mayor que la predicha por la puntuación SAVE (20%), o la puntuación SAPS-II (6,9%).
El cateterismo cardiaco derecho mostró un marcado descenso de la presión capilar pulmonar después de añadir el dispositivo transaórtico al ECMO VA.
Conclusiones: la estrategia de descarga del VI usando un dispositivo transaórtico en combinación con el ECMO VA mejoró la supervivencia en esta cohorte en comparación con la estimación previamente establecida por puntuaciones de riesgo. Es necesario un estudio aleatorizado y prospectivo para investigar en profundidad este abordaje.
Comentario
El ECMO VA es un tratamiento de soporte circulatorio en pacientes con shock cardiogénico. Aunque esta terapia permite reducir la presión venosa central y mejorar la perfusión sistémica, también ocasiona un marcado incremento en la poscarga debido a la perfusión retrógrada sobre la aorta, que impide la adecuada apertura valvular y empeora la fracción de eyección ventricular izquierda. En consecuencia, se produce un aumento de la presión telediastólica y la presión venosa pulmonar, y la sobredistensión puede empeorar la función de un VI ya dañado. El edema pulmonar, la dilatación del VI, la estasis y finalmente la formación de trombos pueden ocurrir como consecuencia del aumento de la poscarga. Para evitar este desenlace puede recurrirse a un dispositivo de descompresión. El empleado por los autores de este trabajo es el Impella (de Abiomed), que es un dispositivo percutáneo de bomba microaxial que impulsa la sangre del VI a la aorta, y que por lo tanto reduce la presión telediastólica y pulmonar. La estrategia combinada ECMO + Impella se denomina “ECMELLA”. Por protocolo, en el trabajo que comentamos hoy, en los pacientes con indicación de soporte mecánico, se realizaba implante de ECMO VA, y en la pierna contralateral un dispositivo Impella (2.5 o CP). El primer día los pacientes recibían flujos altos del ECMO, y se ajustaba la potencia del Impella hasta conseguir una adecuada descarga del VI. Los días siguientes, si se estabilizaba la situación clínica, el soporte de ECMO se reducía progresivamente para el destete, aumentando el gasto del Impella si era necesario. Si el soporte se prolongaba más de una semana, se hacía un abordaje axilar para implante de Impella 5.0 (esta transición permitía un soporte más duradero y la movilización del paciente). En los casos sin recuperación miocárdica y soporte prolongado con Impella, se hacía una transición a una asistencia ventricular de larga duración.
Los resultados del estudio muestran que aunque la mortalidad es alta en el shock cardiogénico, el abordaje ECMELLA consiguió mejores tasas de supervivencia que las predichas por dos puntuaciones de riesgo diferentes. El infarto de miocardio fue la causa más común de shock cardiogénico, y en el 59% de los pacientes se implantó el ECMO VA por parada cardiaca refractaria. En total, el 52% fueron destetados de ECMO, con tasas más bajas de destete cuando la indicación de colocación fue parada cardiaca en comparación con el shock cardiogénico (35% frente a 67%, respectivamente; p < 0,01).
Como señala el doctor Stewart en el editorial que acompaña a este artículo, además de simplemente reducir el flujo del ECMO VA (que no siempre es clínicamente posible), hay al menos siete estrategias diferentes de descarga del VI que se han utilizado durante el soporte de ECMO VA, incluidos los agentes inotrópicos positivos, la reducción de la poscarga farmacológica (es decir, vasodilatadores), el balón de contrapulsación, la septostomía auricular, la punción auricular transeptal percutánea, la punción quirúrgica para descarga del VI y el uso de Impella.
La mayoría de los pacientes con ECMO VA reciben fármacos inotrópicos como tratamiento estándar, pero a dosis altas tienden a aumentar la carga de trabajo del miocardio, la frecuencia cardiaca y el consumo de oxígeno y, por lo tanto, deben utilizarse con precaución. Entre todas las opciones, el Impella es la que consigue una mayor descompresión de VI a la vez que proporciona un flujo activo para la perfusión sistémica. La reducción de la presión capilar pulmonar, la presión de VI y su volumen pueden favorecer una mejor recuperación. La estrategia ECMELLA mejoró la supervivencia y facilitó el destete del ECMO, pero se asoció con un aumento de la hemólisis (aunque sin incremento del sangrado mayor). Existen dudas, eso sí, para determinar el mejor momento de implante de Impella de estos pacientes (simultáneo al ECMO VA, o diferido).
Existen varias limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio no aleatorizado, en un único centro, sin grupo control. Por tanto, debemos considerar que los resultados apuntan hacia la utilidad de esta estrategia aunque deben de confirmarse en futuros ensayos clínicos que incluyan como brazos de aleatorización ECMO convencional, Impella y ECMELLA. Hay que tener en cuenta también las potenciales complicaciones derivadas del implante de Impella, sobre todo vasculares o hemólisis.
A modo de conclusión podemos decir que en este estudio, con las limitaciones ya señaladas, el implante de un dispositivo transaórtico para descargar el VI en pacientes con ECMO VA se asoció a un mejor pronóstico que el predicho por dos puntuaciones de riesgo tradicionales.
Referencia
- Schrage B, Burkhoff D, Rübsamen N, Becher PM, Schwarzl M, Bernhardt A, Grahn H, Lubos E, Söffker G, Clemmensen P, Reichenspurner H, Blankenberg S, Westermann D.
- JACC Heart Fail. 2018 Dec;6(12):1035-1043.
