La incidencia anual de muerte súbita cardiaca (MSC) es del 0,6-1% en pacientes después de un infarto agudo de miocardio (IAM) con una fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) ≥ 40%. No hay recomendaciones acerca del implante de desfibrilador automático implantable (DAI) en esta población.
Se realizó un registro prospectivo multicéntrico sobre el que se aplicó una estratificación combinada de riesgo en pacientes después del IAM, sin isquemia, y con una FEVI ≥ 40%. Los factores de riesgo no invasivos se definieron como extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular no sostenida, potenciales tardíos, QTc prolongado, alternancia de la onda T o variabilidad reducida de la FC. Los pacientes con al menos un criterio de riesgo positivo fueron derivados para realizarse un estudio electrofisiológico con estimulación ventricular, y se ofreció un DAI a aquellos con inducibilidad positiva. El objetivo primario fue la ocurrencia de un evento arrítmico mayor, principalmente taquicardia ventricular sostenida/fibrilación ventricular, descarga o terapia apropiada del DAI, o MSC.
Se realizó screening e inclusión a 575 pacientes consecutivos (edad media 57 años, FEVI 50,8%). Entre ellos, 204 (35,5%) tenían al menos un factor de riesgo no invasivo. Cuarenta y uno de los 152 pacientes que se sometieron a estudio electrofisiológico tuvieron una prueba de inducibilidad positiva de arritmias. En 37 (90,2%) de los pacientes con test de inducibilidad positivo se implantó un DAI. La media de seguimiento fue 32 meses y no se observaron MSC, aunque nueve de los pacientes con DAI (1,57% del total de la población) tuvieron terapias apropiadas. Ningún paciente sin estudio electrofisiológico, o con estudio pero con test de inducibilidad negativo, presentaron el objetivo primario. El algoritmo tuvo una sensibilidad del 100%, especificidad 93,8%, valor predictivo positivo 22% y valor predictivo negativo 100%.
Los autores concluyen que el algoritmo de dos pasos del estudio PRESERVE-EF detecta una subpoblación de pacientes post-IAM con FEVI conservada con riesgo de arritmias malignas que pueden abordarse de manera efectiva con un DAI.
Comentario
Actualmente, las guías de práctica clínica recomiendan implantar un DAI para prevenir la MSC en pacientes después de un infarto y FEVI ≤ 35% (al menos 40 días después del IAM). En pacientes con FEVI 35-40% que presentan taquicardias ventriculares no sostenidas en la monitorización, un estudio electrofisiológico con estimulación ventricular programada en el que se induzcan arritmias selecciona a otra población de riesgo de MSC que podrían beneficiarse del implante de DAI. Sin embargo, gracias a las mejoras en las técnicas de reperfusión, una proporción considerable de pacientes tienen una FEVI > 40%. Aunque el riesgo arrítmico en estos pacientes es inferior, podría ser de utilidad determinar predictores asociados a un mayor riesgo de MSC. Por ello, los autores de este trabajo elaboraron un modelo multifactorial en el que partiendo de predictores no invasivos de riesgo de arritmias ventriculares se seleccionaba a los pacientes para un estudio electrofisiológico y una prueba de estimulación ventricular programada, en base a cuyos resultados se determinaría el beneficio del implante de un DAI.
Se realizó estudio electrofisiológico en los pacientes que tenían al menos un factor de riesgo no invasivo (aproximadamente un tercio de los pacientes), y solo se implantó DAI en aquellos con test de inducibilidad positivo. Con este algoritmo de dos pasos, se identificó a 41 pacientes de riesgo que recibieron DAI, y de los cuales el 22% tuvieron eventos arrítmicos (incidencia 8,2% anual, en 32 meses de seguimiento). No hubo ningún caso de MSC en los pacientes sin factores de riesgo no invasivos. En los pacientes que recibieron DAI, se realizó una programación del dispositivo con periodos de detección largos, y dos zonas de detección (la primera 180 - 220 y la segunda > 220 lpm) para evitar terapias inapropiadas (de hecho, no se observaron descargas inapropiadas en el estudio).
De manera general, partiendo de una cohorte con una prevalencia de eventos arrítmicos importantes del 1,5% (después de un seguimiento de 32 meses), el protocolo de estimulación ventricular programada en dos pasos permitió la identificación de un subgrupo de alto riesgo arrítmico con un prevalencia de eventos arrítmicos mayores que alcanzó el 22%. Los pacientes que presentaron estudio de inducibilidad positivo tenían una FEVI algo inferior, ventrículos ligeramente dilatados, diabetes, y mayor prevalencia de potenciales tardíos o taquicardia ventricular no sostenida en la monitorización. Todo ello sugería la presencia de un substrato de fibrosis/escara que predispondría a un mecanismo de reentrada.
Entre las limitaciones del estudio destaca que no es un ensayo aleatorizado y no existía un grupo control de “alto riesgo” con estudio de inducibilidad positivo en los que no se implantara un DAI. También cabe la posibilidad de que pacientes con factores de riesgo no invasivos, pero no inducibles en el estudio electrofisiológico hubieran presentado episodios subclínicos de arritmias ventriculares de terminación automática que también podrían haber caído dentro de la zona de terapia si hubieran tenido un DAI. Se necesitaría realizar un ensayo clínico para definir mejor la precisión y las ramificaciones clínicas derivadas de la aplicación del algoritmo implementado en este estudio.
En resumen, existe un subgrupo de pacientes post-IAM con alto riesgo, con una FEVI relativamente conservada, en una etapa temprana de insuficiencia cardiaca, que puede identificarse por medio de un algoritmo en dos pasos que incluye el estudio electrofisiológico.
Referencia
- Gatzoulis KA, Tsiachris D, Arsenos P, Antoniou C-K, Dilaveris P, Sideris S, Kanoupakis E, Simantirakis E, Korantzopoulos P, Goudevenos I, Flevari P, Iliodromitis E, Sideris A, Vassilikos V, Fragakis N, Trachanas K, Vernardos M, Konstantinou I, Tsimos K, Xenogiannis I, Vlachos K, Saplaouras A, Triantafyllou K, Kallikazaros I, Tousoulis D.
- Eur Heart J. 2019 May 3. pii: ehz260.
