Presentado uno de los estudios más esperados en este 2020: el EMPEROR-Reduced, que analizó el efecto de empagliflozina en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida (ICrFEVI) sobre la mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, en un total de 3.730 pacientes seguidos durante un tiempo medio de 16 meses.
Respecto a la población seleccionada, hay que destacar que la mitad de los pacientes eran diabéticos, el 73% presentaban una FEVI < 30% y el 79% tenían un NT-proBNP > 1.000 pg/ml, con un 18,3% de pacientes en tratamiento con sacubitrilo/valsartán. El 31% tenían implantado un desfibrilador automático implantable (DAI) y un 11,8% terapia de resincronización cardiaca. Además, el 48% tenían un eGFR < 60 ml/min/1,73 m2.
En el brazo de empagliflozina, el evento primario (muerte cardiovascular u hospitalización por IC) ocurrió en un total de 361 pacientes (19,4%) frente a 462 (24,7%) en el grupo placebo (hazard ratio [HR] 0,75; intervalo de confianza del 95% 0,65-0,86; p < 0,001). El efecto de empagliflozina sobre el objetivo primario era independiente de la presencia de diabetes mellitus (DM) o no, del filtrado renal mayor o menor de 60 ml/min/1,73 m2, o del tratamiento concomitante con sacubitrilo/valsartán, entre otros.
El objetivo secundario de hospitalizaciones totales por IC fue un 30% inferior en el brazo de empagliflozina (intervalo de confianza del 95%: 0,65-0,86; p < 0,001). El otro objetivo secundario preespecificado era la tasa anual de reducción del filtrado renal (eGFR) que fue de −0,55 ml/min/1,73 m2 en el grupo de empagliflozina, frente a 2,28 ml/min/1,73 m2 en el brazo placebo, presentando un menor número de eventos renales el grupo tratado con inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2). Por otro lado, el uso de empagliflozina fue seguro en los pacientes con ICrFEVI, con una reducción de la tensión sistólica de 2,4+/−0,4 mmHg en el grupo de empagliflozina frente a 1,7+/− 0,4 mmHg en el brazo placebo.
Los objetivos exploratorios de muerte cardiovascular y mortalidad por cualquier causa no alcanzaron la significación estadística.
Otro dato necesario a destacar es la seguridad del uso de empagliflozina en pacientes con ICrFEVI con o sin DM. No hubo cetoacidosis, no existieron diferencias en el porcentaje de hipoglucemias frente a placebo, incluso en la población no DM, o la hipotensión sintomática fue similar entre ambos grupos. Solo las infecciones genitales no complicadas fueron más frecuentes con empagliflozina.
Comentario
El estudio EMPEROR-Reduced viene a completar la información que ya teníamos del DAPA-HF. En una población de pacientes con una ICrFEVI más evolucionada, con menor FEVI, mayor NT-proBNP y más uso de dispositivos y de sacubitrilo/valsartán, obtiene claros y muy precoces beneficios en la reducción de la mortalidad cardiovascular y hospitalización por IC, junto a la reducción del total de hospitalizaciones por IC a lo largo del seguimiento, y enlenteciendo la progresión de la enfermedad renal, algo muy asociado en los pacientes con ICrFEVI.
Podemos destacar, comparado con el DAPA-HF, cómo empagliflozina no reduce de manera significativa la mortalidad cardiovascular y total, no siendo objetivos primarios ni secundarios del estudio. Pueden existir distintas teorías como la diferencia entre moléculas, aunque hay que recordar el beneficio exclusivo en mortalidad cardiovascular del EMPAREG-OUTCOME, o un potencial menor efecto al ser pacientes más evolucionados, o simplemente el no tener tiempo suficiente en 16 meses para detectar diferencias en mortalidad en pacientes mejor tratados en cuanto el uso de ARNI y dispositivos. Seguramente si el estudio se extendiera en el tiempo podrían alcanzarse diferencias en la mortalidad, dado que sabemos que la reducción de reingresos y progresión de la enfermedad renal son marcadores pronósticos en pacientes con ICrFEVI.
En mi opinión, cometeríamos un error histórico si nos ponemos a comparar los resultados de ambos estudios. Tenemos una nueva oportunidad, un nuevo pilar que debemos ofrecer a todos nuestros pacientes con ICrFEVI. El tratamiento de la ICrFEVI, desde DAPA-HF hasta EMPEROR-Reduced, se basa en el bloqueo de las cinco vías con cuatro fármacos como son sacubitrilo/valsartán, antagonista mineralcorticoide, betabloqueante e iSGLT2. Y estos tratamientos deben de estar prescritos no en el mismo día, pero sí en el tiempo más corto posible que el sistema sanitario nos permita y el paciente tolere, para mejorar la esperanza de vida y la calidad de vida de todos nuestros pacientes con ICrFEVI.
Referencia
Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure
- Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson P, Januzzi J, Verma S, Tsutsui H, Brueckmann M, Jamal W, Kimura K, Schnee J, Zeller C, Cotton D, Bocchi E, Böhm M, Choi DJ, Chopra V, Chuquiure E, Giannetti N, Janssens S, Zhang J, Gonzalez Juanatey JR, Kaul S, Brunner-La Rocca HP, Merkely B, Nicholls SJ, Perrone S, Pina I, Ponikowski P, Sattar N, Senni M, Seronde MF, Spinar J, Squire I, Taddei S, Wanner C, Zannad F; EMPEROR-Reduced Trial Investigators.
- N Engl J Med. 2020 Aug 29. doi: 10.1056/NEJMoa2022190. Epub ahead of print. PMID: 32865377.
