El aumento de la poscarga del ventrículo izquierdo (VI) es una complicación frecuente en los pacientes con shock cardiogénico (SC) con soporte circulatorio con membrana de oxigenación extracorpórea venoarterial (ECMO-VA). Se propone el uso concomitante de Impella o balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) como dispositivos complementarios para la descarga mecánica del VI (DMVI). Sin embargo, los datos comparativos entre ambos dispositivos son limitados.
Se trata de un estudio observacional retrospectivo de una extensa base de datos de pacientes en los Estados Unidos (Nationwide Readmissions Database). El objetivo principal del estudio fue evaluar la mortalidad total por todas las causas, tanto intrahospitalaria como precoz a 40 días en pacientes con SC tratados con ECMO-VA.
Durante el periodo de estudio, de enero de 2016 a diciembre de 2020, 15.980 pacientes con SC con una edad mediana de 56 años [45-65], el 34,1% mujeres y 34% en el seno de infarto agudo de miocardio precisaron de la canulación de un ECMO-VA. En el 35,8% se implantó un dispositivo de DMVI, el 19,4% BCIA y 16,4% Impella (13,6% Impella 2.5/CP y 2,7% Impella 5.0/LD/5.5).
En comparación con aquellos que recibieron ECMO-VA aislado, los pacientes tratados con DMVI (BCIA e Impella) eran más añosos, con mayor tasa de varones, síndrome coronario agudo, mayor carga de comorbilidades y un mayor uso de catéter en la arteria pulmonar.
La mortalidad hospitalaria fue mayor con ECMO-VA + Impella (54,8%), impulsada principalmente por el subgrupo Impella 2.5/CP (60,0 %), en comparación con ECMO-VA aislado (50,4%) o ECMO-VA con IBCIA (48,4%). Tras el análisis ajustado, la DMVI con Impella frente a BCIA se asoció con un mayor riesgo de lesión renal aguda que requirió hemodiálisis (odds ratio ajustada 1,49; p = 0,002), una mayor mortalidad hospitalaria (odds ratio ajustada 1,32; p = 0,001) y una mayor mortalidad a los 40 días (hazard ratio 1,25; p < 0,001).
Los autores concluyen que en pacientes con shock cardiogénico con ECMO-VA, la DMVI con Impella, no se asoció con una mejora de la supervivencia, y si con un aumento de los eventos adversos, en comparación con BCIA.
Comentario
El shock cardiogénico (SC) es un síndrome clínico complejo y potencialmente mortal causado por una reducción repentina y profunda del gasto cardiaco, caracterizado por hipoperfusión tisular y suministro inadecuado de oxígeno a los tejidos a pesar de un volumen intravascular adecuado. A pesar de los avances médicos, la tasa de mortalidad por SC sigue siendo alta, oscilando entre el 30% y el 70%1.
En los últimos años, observamos un aumento de la incidencia de SC debido al aumento del número de pacientes con enfermedades cardiacas. La membrana de oxigenación extracorpórea venoarterial (ECMO-VA) es un dispositivo de apoyo circulatorio mecánico temporal. La ECMO-VA constituye una valiosa terapia de rescate para pacientes con SC refractario, a pesar de la falta de evidencia sólida de ensayos clínicos aleatorizados que demuestren mejoría en la supervivencia2-3.
Una complicación frecuente en paciente en SC tratados con ECMO-VA es la descarga insuficiente del VI que se asocia con aumento de la isquemia miocárdica, retraso en la recuperación del miocardio, trombosis del VI y congestión pulmonar.
Hasta la fecha, se trata de uno de los estudios observacionales con mayor número de pacientes en SC con terapia con ECMO-VA, en el cual, se analizó la morbimortalidad en función del tipo de dispositivo de descarga mecánica del VI (DMVI). En este estudio se excluyeron: 1) pacientes menores de 18 años; 2) con ECMO-VA poscardiotomía; 3) que recibieron terapia con BCIA o Impella previa a la canulación del ECMO-VA; 4) con ambos dispositivos de DMVI (BCIA + Impella) o 5) con datos insuficientes.
Se identificaron varios hallazgos de interés. En primer lugar, un aumento progresivo del uso del dispositivo de DMVI, concretamente Impella, en pacientes con SC tratados con ECMO-VA.
En segundo lugar, la mortalidad hospitalaria más elevada se observó con ECMO + Impella (54,8%) en comparación con la cohorte ECMO + BCIA (48,4%) o ECMO aislado (50,4%). Sin embargo, la asociación entre ECMO + Impella y los resultados hospitalarios, difirió según la plataforma de Impella utilizada, observándose una reducción de la mortalidad con el uso de Impella 5.0/LD/5.5 (29,5%) no observada con Impella 2.5/CP (60,0%). Además, el uso de Impella, se asoció con una mayor tasa de hemorragia y fracaso renal agudo que precisó de terapia renal sustitutiva.
En tercer lugar, los mejores resultados en términos de mortalidad hospitalaria se observaron en el grupo de uso concomitante de ECMO + BCIA. El uso de BCIA se asoció con una reducción de la mortalidad hospitalaria.
Al comparar el tipo de dispositivo de DMVI, Impella frente a BCIA, el uso de Impella se asoció con un 49% más de probabilidades de fracaso renal agudo que precisó de terapia renal sustitutiva, un 32% más de probabilidades de mortalidad hospitalaria y un 25% más de riesgo de mortalidad precoz a 40 días.
Estudios previos, con menor número de pacientes, ya mostraron que la DMVI, especialmente cuando se realiza con BCIA, presenta una menor tasa de complicaciones intrahospitalarias y mayor supervivencia4. Las diferencias observadas entre los diferentes dispositivos DMVI podrían deberse a cómo se produce la DMVI. El BCIA condiciona una descarga indirecta, reduce la poscarga durante la sístole y facilita la apertura de la válvula aórtica. En contraposición, el Impella realiza una descompresión directa del VI mediante una bomba axial de flujo continuo, que conlleva un mayor riesgo de hemólisis, daño renal agudo y complicaciones vasculares (acceso vascular de mayor calibre).
No obstante, este estudio debe interpretarse con cautela dadas las limitaciones inherentes a los registros retrospectivos, que impiden probar la relación de causalidad entre los diferentes dispositivos de DMVI y la supervivencia. La presencia de factores de confusión no medidos como serían el tiempo hasta el implante del ECMO-VA, el potencial de recuperación del SC dependiente de la patogénesis del SC y el grado de disfunción orgánica, la elección y uso apropiado de dispositivos de DMVI, la experiencia del equipo implantador, la candidatura a terapias avanzadas como el trasplante cardiaco y la calidad de la atención brindada (número de casos por centro, protocolos de atención, necesidad de traslados a hospitalarios terciarios, etc.) pueden influir en la supervivencia observada.
La complejidad en el manejo del SC pone de manifiesto la necesidad de ensayos aleatorizados para hacer recomendaciones firmes en el manejo de los pacientes con ECMO-VA. En la actualidad, las decisiones clínicas deben tomarse de manera pragmática, siendo fundamental la existencia del shock team y establecer redes asistenciales colaborativa para el abordaje integral de esta patología (código shock).
Bibliografía
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Referencia
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- J Am Heart Assoc. 2024 Feb 6;13(3):e032607.
