El infarto agudo de miocardio complicado con shock cardiogénico (IAM-SC) es una condición crítica y grave con alta mortalidad (30-45%). La terapia antitrombótica en el IAM-SC plantea múltiples cuestiones clínicas. Una de ellas es si debemos administrar pretratamiento con un inhibidor oral del receptor P2Y12 (iP2Y12) antes de conocer la anatomía coronaria.
El artículo publicado recientemente en The European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy (2025) aporta luz sobre esta cuestión, e investiga la efectividad y seguridad del pretratamiento con iP2Y12 en pacientes con IAM-SC.
En este estudio unicéntrico y observacional, Elhadad y colaboradores utilizaron la cohorte ACTION-SHOCK de L'Hôpital Pitie-Salpêtrière de París. Se incluyeron 421 pacientes con IAM-SC entre 2012 y 2023, todos ellos sometidos a coronariografía en las primeras 24 horas del ingreso. Los autores evaluaron la asociación entre el uso de pretratamiento y la aparición de eventos cardiovasculares mayores (MACE, definidos como el compuesto de muerte por todas las causas, ictus isquémico, infarto de miocardio o trombosis de stent) o sangrado mayor (definido por la escala Bleeding Academic Research Consortium [BARC] 3-5) a los 30 días del ingreso, utilizando la ponderación de probabilidad inversa (inverse probability weighting, IPW).
Los criterios de inclusión fueron:
- Shock cardiogénico definido como 2 o más de los siguientes: PAS <90 mmHg (o PAM <65 mmHg) durante >30 min o el uso de inotrópicos/vasopresores para mantener una PAS ≥90 mmHg, signos de congestión pulmonar o de hipoperfusión periférica (estado mental alterado, piel fría, oliguria <30 ml/h, o lactato arterial >2 mmol/l).
- Infarto agudo de miocardio con necesidad de coronariografía en 24h del ingreso, definido según la 4ª definición universal de IAM.
Los criterios de exclusión fueron: coronariografía realizada >24h del ingreso, parada cardiorrespiratoria como presentación inicial, shock debido a otras causas, antecedente hemorrágico con cirugía mayor <1 mes, alergia conocida a iP2Y12 y edad <18 años.
Los pacientes fueron clasificados según la escala SCAI para evaluar la gravedad del CS en las primeras 24 horas. Y fueron seguidos durante su estancia hospitalaria y hasta 30 días.
Las características basales de los pacientes fueron similares en ambos grupos. Es de destacar que la coronariografía se realizó de forma inmediata en la mayoría de los pacientes en ambos grupos (83% en grupo pretratado, 66% en grupo no pretratado), principalmente por acceso radial, y la mayoría de los pacientes tenían enfermedad multivaso. Prácticamente todos los pacientes recibieron inotrópicos con dobutamina, y hubo un importante uso de dispositivos de soporte mecánico circulatorio en ambos grupos, con el implante de oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) en 27% del grupo pretratado, y 23% en el no pretratado.
El grupo pretratado (224 pacientes, 53%) recibió dosis de carga oral con iP2Y12 (principalmente ticagrelor) antes del cateterismo. El grupo no pretratado (197 pacientes, 47%) no recibió carga oral, si bien hasta el 13,7% recibieron cangrelor i.v. durante la intervención coronaria percutánea (ICP) comparados con el 2,7% en el grupo pretratado. Se compararon los resultados ajustando por ponderancia de probabilidad inversa (inverse probability weighting, IPW).
No hubo reducción significativa de eventos cardiovasculares mayores (MACE) a los 30 días con el pretratamiento (42,1% frente al 38,8%; wHR 1,11; p=0,50; intervalo de confianza del 95%: 0,82-1,50).
El pretratamiento con iP2Y12 se asoció con un riesgo significativamente mayor de hemorragias mayores BARC 3-5 (42,2% frente al 32,3%; wHR 1,48; p=0,03; intervalo de confianza del 95%: 1,05-2,08). Estos resultados fueron consistentes en subgrupos como infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) frente a infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) o pacientes con soporte mecánico.
Los autores concluyen que, en este estudio, los pacientes con IAM-SC pretratados con un iP2Y12 tuvieron mayor riesgo de sangrado mayor sin beneficio en los MACE.
Comentario
En el shock cardiogénico, la disminución de la absorción gastrointestinal por hipoperfusión esplácnica, la disfunción renal y hepática, y la alteración plaquetaria pueden dificultar que los fármacos orales alcancen niveles terapéuticos óptimos. Además, la mortalidad elevada puede eclipsar cualquier beneficio antitrombótico precoz.
Si bien el dilema del pretratamiento se ha estudiado en los escenarios de IAM sin shock (ACCOAST1 en IAMSEST y ATLANTIC2 en IAMCEST), actualmente no existen datos en el subgrupo de shock cardiogénico, dado que estos pacientes fueron excluidos o infrarrepresentados en estudios previos. Más recientemente, un subanálisis del último estudio (ATLANTIC-H243) mostró una menor reducción de eventos isquémicos y de trombosis del stent con pretratamiento y el registro CREA-ARIAM Andalucía reportó una reducción significativa en los MACE con pretratamiento, si bien este beneficio no se observó en el subgrupo de paciente con shock cardiogénico (6,7%)4.
Este estudio reciente, por tanto, intenta poner luz en este escenario clínico complejo, analizando la efectividad y seguridad del pretratamiento con antiplaquetarios potentes orales en IAM-SC. Los autores concluyen que la ausencia de pretratamiento no se asocia con mayor riesgo de MACE y que el pretratamiento se asocia con mayor riesgo de hemorragias mayores, resultados consistentes en los subgrupos de pacientes con IAMCEST y IAMSEST.
En este estudio, el grupo no pretratado recibió con mayor frecuencia cangrelor i.v. Este fármaco intravenoso iP2Y12 podría posicionarse como tratamiento beneficioso en el escenario del IAM-SC, como sugiere Droppa y colaboradores.
La tasa de sangrado en este estudio es más alta que en otros grandes estudios (21,5% en un subanálisis del CULPRIT-SHOCK6, 16,5% en el ECLS-SHOCK6 y el 20% en el DanGer-SHOCK7). Esto puede explicarse por la mayor gravedad de los pacientes en este estudio (83,5% en la clasificación SCAI C, D o E), que el 25% recibieron soporte mecánico con ECMO y el 7% se sometió a cirugía de revascularización (CABG). Los pacientes pretratados se sometieron más frecuentemente a ICP, los efectos del iP2Y12 oral, aunque tardíos, pueden prolongarse y coincidir con momentos de mayor riesgo (como cirugía de revascularización) y el uso adicional de anticoagulantes multiplica el riesgo hemorrágico.
Estos hallazgos respaldan una estrategia más prudente: esperar a conocer la anatomía coronaria y confirmar indicación de ICP antes de administrar iP2Y12, especialmente en contextos donde se puede plantear cirugía urgente. Es un mensaje alineado con la prudencia recomendada en el estudio ACCOAST, ahora ampliado al subgrupo más crítico: el paciente con IAM-SC.
Actualmente está en marcha el estudio DAPT-SHOCK-MI (NCT03551964), que comparará cangrelor i.v. frente a ticagrelor oral en estos pacientes. Hasta entonces, este estudio aporta una base sólida para individualizar el pretratamiento y priorizar la seguridad en uno de los escenarios más complejos de la cardiología aguda.
Referencia
Pre-treatment with P2Y12 inhibitors in acute myocardial infarction with cardiogenic shock
- Anthony Elhadad, David Sulman, Niki Procopi, Perrine Devos, Frederic Beaupré, Nassim Braik, Louis Giovachini, Pierre Charleux, Alain Combes, Juliette Chommeloux, Patrick Ecollan, Stéphanie Rouanet, Mathieu Kerneis, Johanne Silvain, Gilles Montalescot, and Michel Zeitouni; for the ACTION Study Group.
- Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. Published online April 1, 2025. doi:10.1093/ehjcvp/pvaf019.
Bibliografía
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