El síndrome de Brugada es una canalopatía hereditaria asociada a un alto riesgo de arritmias ventriculares malignas y muerte súbita, en particular en pacientes sintomáticos. Si bien el tratamiento estándar ha sido históricamente la implantación de un desfibrilador automático implantable (DAI), esta estrategia no modifica el sustrato arritmogénico subyacente y expone a los pacientes a posibles descargas inapropiadas, efectos adversos psicológicos y complicaciones del dispositivo. En este contexto, el ensayo clínico BRAVE (Brugada Syndrome Ablation for the Prevention of Ventricular Fibrillation Episodes) fue diseñado para evaluar si la ablación por catéter del sustrato electroanatómico puede reducir de manera eficaz y segura la recurrencia de fibrilación ventricular (FV) en esta población.
Se trata de un estudio prospectivo, multicéntrico y aleatorizado con diseño abierto pero evaluación de eventos ciega (PROBE), que incluyó a 52 pacientes con síndrome de Brugada sintomáticos portadores de un DAI, quienes fueron asignados aleatoriamente a una estrategia de ablación del sustrato epicárdico del ventrículo derecho (25) o a seguimiento convencional con DAI sin ablación (25), 2 fueron excluidos. Adicionalmente, se incluyó un registro observacional paralelo de 15 pacientes no aleatorizados. La ablación se guió mediante mapeo electroanatómico tridimensional, complementado con la administración de ajmalina para desenmascarar regiones arrítmicas funcionales.
El objetivo primario fue la recurrencia de FV o muerte durante el seguimiento. A una mediana de 3 años, los pacientes sometidos a ablación presentaron una reducción significativa en la recurrencia de eventos arrítmicos, con una hazard ratio de 0,288 (p = 0,0184), lo que motivó la interrupción temprana del estudio por parte del comité de monitoreo de seguridad debido a beneficio evidente. Entre los pacientes tratados con ablación (incluyendo cruzamientos y registros), el 83 % se mantuvo libre de recurrencias tras un único procedimiento, y el 90 % tras una segunda intervención en los casos necesarios. El procedimiento mostró un perfil de seguridad aceptable, con un único caso de hemopericardio sin consecuencias permanentes.
Estos hallazgos apoyan firmemente la hipótesis de que la ablación del sustrato arrítmico es una estrategia eficaz para reducir el riesgo de FV en pacientes con síndrome de Brugada sintomático. El estudio BRAVE sugiere que esta intervención podría considerarse no solo como tratamiento complementario al DAI, sino potencialmente como una alternativa primaria en pacientes seleccionados, abriendo nuevas posibilidades para la prevención activa de la muerte súbita en esta población de alto riesgo.
Comentario:
Este ensayo clínico aleatorizado analiza el papel de la ablación por catéter en la prevención de episodios de fibrilación ventricular (FV) en pacientes con síndrome de Brugada. La investigación responde a la necesidad de evidencia prospectiva sobre el beneficio terapéutico de esta técnica más allá del desfibrilador implantable. Lo más llamativo es el impresionante beneficio observado: solo el 28 % de riesgo relativo en recurrencias, con un 83-90 % de pacientes libres de eventos tras 1 ó 2 ablaciones respectivamente. En cuanto a seguridad, la tasa de complicaciones grave fue mínima, lo que sugiere que, en centros con experiencia, la ablación epicárdica es una técnica aceptable con riesgo bajo.
Este estudio representa un hito significativo en el manejo del síndrome de Brugada. Hasta ahora, la prevención de la FV se basaba casi exclusivamente en la implantación de un DAI. El estudio BRAVE propone, en cambio, una estrategia proactiva: eliminar el sustrato arrítmico responsable de desencadenar la FV.
No obstante, deben reconocerse ciertas limitaciones metodológicas, entre ellas el tamaño muestral reducido (n=52 aleatorizados) y el diseño abierto del ensayo, características que, si bien comprensibles desde un punto de vista clínico, podrían introducir sesgos que atenúen la atribución directa de los beneficios a la intervención inicial.
Asimismo, la ablación epicárdica del sustrato en el contexto del síndrome de Brugada implica una elevada complejidad técnica. El empleo de ajmalina como agente farmacológico para desenmascarar regiones arritmogénicas añade un componente adicional de sofisticación al procedimiento, cuya implementación requiere experiencia avanzada en mapeo electroanatómico tridimensional. Esta dependencia de experticia especializada podría limitar la aplicabilidad generalizada de los resultados en centros con menor volumen o recursos.
Finalmente, aunque el beneficio en reducción de recurrencias es alentador, no se evidenció una diferencia significativa en términos de mortalidad total. Será necesario un seguimiento a largo plazo para confirmar la durabilidad del efecto antiarrítmico observado. Además, la ausencia de pacientes asintomáticos en la cohorte estudiada impide, por el momento, extrapolar estos hallazgos al ámbito de la prevención primaria.
Referencia
Brugada Syndrome Ablation for the Prevention of Ventricular Fibrillation Episodes (BRAVE)
- Koonlawee Nademanee, Wanwarang Wongcharoen, Nitinan Chimparlee, Ronpichai Chokesuwattanaskul, Montawatt Annueypol, Keerapa Phusunti, Dujdao Sahasatas, Somchai Prechawat, Narawudt Prasertwitayakij, Pattarapong Makarawate, Boosamas Sutjaporn, Arthur Wilde, Carla Drew, Pieter G. Postema, Tachapong Ngarmukos, Saran Vardhanabhuti, Gumpanart Veerakul, Pharawee Wandee, John Mauleekoonphairoj, Yong Poovorawan, Apichai Khongphatthanyaothin.
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