Con el desarrollo de la angioplastia primaria y las progresivas mejoras técnicas en la revascularización percutánea, el papel de la cirugía de revascularización coronaria en el manejo del síndrome coronario agudo (SCA) ha decrecido en las últimas décadas. Dada su menor representación en los ensayos clínicos, el tratamiento antiagregante en estos pacientes no tiene la misma evidencia y se ha extrapolado el manejo de los ensayos de revascularización percutánea. Por otra parte, la adherencia a esta recomendación, según diferentes registros, es baja. Con este estudio se trata de evaluar si la recomendación actual de doble antiagregacion tras revascularización quirúrgica en el SCA tiene algún beneficio sobre la estrategia de antiagregación simple.
El estudio TACSI es un ensayo clínico aleatorizado, abierto, prospectivo y multicéntrico, realizado en 22 centros de cinco países nórdicos (Dinamarca, Finlandia, Islandia, Noruega y Suecia). Se aleatorizó a pacientes que ingresaban por un SCA y se revascularizaron mediante cirugía a recibir antiagregación simple con ácido acetilsalicílico (AAS) o doble antiagregación con AAS + ticagrelor. El objetivo primario de eficacia es un compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o nueva revascularización coronaria en los 12 meses posteriores a la aleatorización (4p-MACE). El objetivo principal de seguridad es la hospitalización por sangrado mayor.
Se incluyeron 2.201 pacientes en dos grupos: 1.104 recibieron doble antiagregación y 1.097 antiagregación simple. La edad media fue de 66 años y el 14% eran mujeres. El evento principal (4p-MACE) ocurrió, a los 12 meses, en un 4,8% de los pacientes que recibieron ticagrelor + AAS y en un 4,6% del grupo de AAS, y por tanto sin diferencias significativas entre grupos (hazard ratio [HR]1,06; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,72-1,56; p=0,77). El evento de seguridad principal (sangrado mayor) ocurrió en un 4,9% de los pacientes con doble antiagregación frente a un 2,0% del grupo control, siendo en este caso estadísticamente significativo con un HR 2,5 (IC 95%: 1,52-4,11).
Los autores concluyen que no se puede determinar la superioridad de la estrategia de doble antiagregación frente a antiagregación simple en pacientes sometidos a revascularización quirúrgica. Este ensayo no apoya por tanto el uso de esta estrategia de forma rutinaria, siendo además superior la frecuencia de sangrado mayor en el grupo de ticagrelor + AAS.
Comentario
En las guías de manejo del SCA de la Sociedad Europea de Cardiología 20231 existe una recomendación grado I con nivel de evidencia C para el tratamiento con doble antiagregación en pacientes con un SCA que se someten a un procedimiento de revascularización quirúrgica (CABG) durante los siguientes 12 meses, similar al tratamiento recomendado en los pacientes sometidos a revascularización percutánea. Sin embargo, esta recomendación se basa en subanálisis de estudios que analizaron principalmente pacientes con revascularización percutánea. Los estudios que apoyan este manejo son en general observacionales y algunos ensayos clínicos aleatorizados de pequeño tamaño muestral2. En un subanálisis del PLATO, el ensayo pivotal de ticagrelor frente a clopidogrel en SCA, que analizó solamente a los pacientes sometidos a CABG, el brazo de ticagrelor presentó menor tasa de mortalidad frente al grupo control (clopidogrel), si bien este no era un objetivo preespecificado del estudio.
El ensayo TACSI representa un paso relevante en este campo, siendo un estudio pragmático, abierto y basado en registros nacionales, incluyendo la asignación de eventos, lo que permite una alta eficiencia logística pero a la vez introduce limitaciones específicas inherentes a este diseño3. El resultado del estudio es neutro, sin beneficio de la doble antiagregación con ticagrelor + AAS frente a monoterapia con AAS. Además se evidencia una mayor incidencia de sangrados clínicamente relevantes, lo que convierte al efecto neto en desfavorable para el grupo de ticagrelor + AAS (con un aumento del 45% de eventos adversos totales).
No obstante, hay que puntualizar algunos aspectos del estudio que pueden haber influido en este resultado. En cuanto a las características basales de los pacientes, cabe destacar el bajo riesgo quirúrgico (Euroscore en torno a 2) y que solamente el 10% se presentaron como infarto con elevación del segmento ST (IAMCEST). Aunque los criterios de inclusión y exclusión son relativamente laxos, la tasa de reclutamiento también es baja y se excluyeron más de dos tercios de los pacientes evaluados. Todo esto podría implicar un cierto sesgo de selección de pacientes.
El tamaño del estudio, con 1.000 pacientes por grupo de tratamiento, es considerablemente mayor que otro similar publicado recientemente en British Medical Journal (BMJ) por Zhu Y. et. al4, en el que se describía una menor incidencia de eventos cardiovasculares mayores con la doble antiagregación (AAS + ticagrelor) en pacientes sometidos a CABG; en este caso frente a antiagregación simple tanto con ticagrelor como con AAS (tres brazos de tratamiento).
En el artículo se describe una previsión de seguimiento de hasta 10 años para el estudio TACSI. Sin embargo, el tiempo de seguimiento en esta publicación es relativamente corto (1 año), tal como reconocen los autores, lo que reduce la potencia para detectar diferencias clínicas relevantes. De hecho, es menor que en la mayoría de estudios con doble antiagregación frente a simple. Por ejemplo, en el estudio previamente mencionado del BMJ, el tiempo de seguimiento eran 5 años. Este hecho, junto a la baja incidencia de eventos, resta potencia estadística al estudio, lo que puede haber limitado la capacidad de demostrar diferencias, en caso de existir un efecto modesto.
La adherencia al tratamiento es llamativamente baja en el grupo de la doble antiagregación (64% al año), dato central en la interpretación, pues un tercio de los pacientes no completó el tratamiento asignado, frente a un 92% en el grupo de AAS. Este hecho se justifica en parte por la mayor tasa de efectos adversos en el grupo tratado con ticagrelor + AAS, especialmente en lo relativo a la disnea (18% en este grupo), un efecto adverso común del ticagrelor. Un factor añadido que puede explicar en parte este fenómeno de pérdida de adherencia es el inicio de anticoagulación oral durante el seguimiento (12,8% en el grupo de ticagrelor), lo que podría haber llevado consigo la reducción de la doble antiagregación.
Como conclusión se podría afirmar que, en el estudio más importante publicado a fecha de hoy en este contexto, el tratamiento con doble antiagregación con ticagrelor y AAS no ha resultado ser mejor que la antiagregación simple con AAS tras una cirugía de revascularización coronaria durante el ingreso por SCA. El estudio TACSI presenta algunas limitaciones metodológicas, principalmente la falta de potencia estadística y el uso de un diseño abierto sin adjudicación independiente de eventos, por lo que habrá que esperar a los resultados a más largo plazo para sacar conclusiones más sólidas. Probablemente la mejor solución con los datos actuales sea individualizar más el tratamiento en función del equilibrio entre el riesgo isquémico y hemorrágico, siguiendo un enfoque similar al de la terapia posrevascularización percutánea, pero reconociendo las diferencias fisiopatológicas entre ambos escenarios.
Referencia
Ticagrelor and aspirin or aspirin alone after coronary surgery for acute coronary syndrome
- A. Jeppsson, S. James, C.H. Moller, C.J. Malm, M. Dalén, F. Vanky, I.S. Modrau, K. Andersen, V. Anttila, G.V. Atroshchenko, M. Barbu, M. Dreifaldt, A.I. El-Akkawi, Ö. Friberg, T. Gudbjartsson, J. Gunn, R. Haaverstad, J. Halonen, E.C. Hansson, J. Holm, A. Husso, T. Juvonen, Ø. Jakobsen, L. Jideus, E. Johannesson, A. Jonsson Holmdahl, K. Jonsson, S.M. Kolseth, L. Krasniqi, T. Mäkelä, A. Mennander, L.-E. Mohagen Krogstad, S. Rafiq, P. Raivio, L. Riber, A. Tahir, C. Thorsen, T. Tønnessen, A. Wahba, I. Zindovic, A. Pivodic, S.J. Nielsen, D. Erlinge, J. Alfredsson, and U. Sartipy, for the TACSI Trial Group.
- N Engl J Med. 2025;393(10):987-997.
Bibliografía
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