La comprensión de la disfunción diastólica (DD) y de su papel en la disnea de origen cardiológico es uno de los puntos de investigación contemporáneos que más interesa desarrollar, pues entender su patogénesis ayudaría a dirigir el manejo de estos pacientes.

La DD es uno de los mecanismos fisiopatológicos más relevantes en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada (IC-FEc) y añade un papel pronóstico adicional en aquellos pacientes con IC-FEr.  Desde el punto de vista hemodinámico, la DD se relaciona típicamente con un aumento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo (PLVI), una presión capilar pulmonar (PCP) > 12 mmHg y una presión telediastólica del ventrículo izquierdo (PTDVI) > 16 mmHg.

Su estudio ecocardiográfico integra múltiples variables medidas en las fases de relajación isovolumétrica, llenado pasivo del ventrículo izquierdo, diástasis y llenado activo. Estas variables han demostrado tener poder de aproximación diagnóstica para identificar pacientes con alteración de la relajación (disfunción diastólica tipo 1), patrón pseudonormal (disfunción diastólica tipo 2) y pacientes con patrón restrictivo (disfunción diastólica tipo 3). Todo ello se ha reproducido en las guías europeas y americanas de imagen cardiaca y es de uso actual. Sin embargo, el último algoritmo diagnóstico que fue desarrollado en 2016 ha acumulado una alta incidencia de pacientes con PLVI indeterminadas¹.   

Recientemente, un grupo de trabajo ha diseñado un estudio observacional a nivel multicéntrico con el objetivo de actualizar y aumentar el rendimiento diagnóstico de estas variables.

En la investigación se incluyeron 951 pacientes que estaban siendo estudiados por disnea de origen indeterminado (n=849), dolor torácico (n=62) o previo a ablación de fibrilación auricular (FA) (n=40). Sin cambiar u añadir medicación a su basal, se realizó un ecocardiograma transtorácico (ETT) y un cateterismo cardiaco. Cabe destacar que el reclutamiento combinó un 49% de pacientes incluidos retrospectivamente y un 51% incluidos de forma prospectiva.

Dentro del ETT, se recogen todas las variables incluidas en el algoritmo ASE/EACVI de 2016 sobre la función diastólica. Posteriormente, se diseña el nuevo algoritmo el cual se compone de dos pasos:

Paso 1: se obtienen, en el plano mitral y durante el llenado pasivo y activo del VI, la velocidad transmitral (onda E y A), las velocidades Doppler tisular del anillo mitral (onda e’) y sus respectivas ratios. Asimismo, se obtienen la velocidad transtricuspidea (velocidad IT) y la estimación de la PAP sistólica, identificando como valores patológicos:

• 1) Onda e’ septal ≤ 6 o e’ lateral ≤ 7 o e’ promedio ≤ 8 cm/s.
• 2) Ratio E/e’ septal ≥ 15 o E/e’ lateral ≥ 13 o E/e’ promedio ≥ 14.
• 3) Velocidad IT ≥ 2,8 m/s o estimación PAPs ≥ 35 mmHg.

Paso 2: en función de cuántas de las variables obtenidas son patológicas, podemos determinar:

• 3/3 valores normales: presión AI normal, función diastólica normal.
• 3/3 valores patológicos: presión AI elevada, equivalente a disfunción diastólica grado 2 (ratio E/A < 2) o grado 3 (ratio E/A > 2).
• 2/3 valores patológicos o bien sólo velocidad IT/PAPs alterada o bien solo ratio E/e’ alterada: complementar estudio
• 1/3 valores patológicos siendo onda e’ alterada:
  • E/A ≤ 0,8: presión AI normal, disfunción diastólica grado 1.
  • E/A > 0,8: complementar estudio.

Para complementar el estudio en casos más indeterminados, proponen incluir las siguientes variables: strain de reserva auricular izquierdo (LARS, alterado ≤ 18%), ratio de velocidad sistólica a diastólica de la vena pulmonar (alterado ≤ 0,67), volumen indexado de la aurícula izquierda (LAVI, alterado > 34 ml/m²) i el tiempo de relajación isovolumétrica (IVRT, alterado ≤ 70 ms).

La ausencia de valores patológicos estima una presión AI normal, equivalente a disfunción diastólica grado 1. Un solo valor patológico estima una presión AI elevada y, equivalente a disfunción diastólica grado 2 o 3 según si su ratio E/A es < 2 o > 2 respectivamente.

La decisión de agrupar unas variables u otras en cada paso fue basada en la viabilidad, reproducibilidad y correlación con la PLVI demostrada en estudios previos^2,3.

Dentro del estudio hemodinámico, se recogen las presiones sistólica, diastólica y media de la arteria pulmonar, la PCP, la presión diastólica del ventrículo izquierdo previa a la contracción de la aurícula izquierda, la presión media de la aurícula izquierda y el gasto cardiaco por termodilución en el cateterismo derecho.

Finalmente, se obtienen datos basales de los pacientes, presencia de factores de riesgo cardiovascular, clase funcional de NYHA, uso de distintos fármacos de la esfera cardiovascular y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).

La edad media fue de 60,7 años. La FEVI media fue de 56 +/-18%, presentando un 76% de los pacientes FEc y un 24% FEr. Entre los pacientes con FEc, 264 mostraba PLVI elevadas y entre los pacientes con FEr, 153 mostraba PLVI elevadas. La precisión para detectar PLVI elevadas es similar independientemente de la FEVI.

En la comparación de ambos algoritmos, como principal resultado se obtiene que 38 pacientes (4%) presentan PLVI indeterminadas según el algoritmo de 2016, siendo solo 2 pacientes (0,2%) en el nuevo algoritmo propuesto (p<0,0001). La precisión del nuevo algoritmo es significativamente mayor para los pacientes con FEc, mientras que es similar para los FEr al compararlo con el algoritmo de 2016¹.

Para el nuevo algoritmo obtienen una sensibilidad del 86%, especificidad del 86% y precisión global del 86%. El valor predictivo positivo fue del 83% y el valor predictivo negativo del 89%. La precisión global demostró diferencias significativas al compararse con la del algoritmo de 2016.

Las PLVI demostraron una relación proporcional estadísticamente significativa con los grados de DD.

Finalmente, mientras que el algoritmo ecocardiográfico muestra un mayor rendimiento diagnóstico que el uso individual de los biomarcadores BNP y NT-proBNP, su combinación muestra una mayor área bajo la curva y una mejora de la discriminación integrada de 0,3 (p<0,0001).

"El nuevo algoritmo propuesto redujo los casos indeterminados de presiones de llenado del ventrículo izquierdo del 4% al 0,2%", destaca @Oleguer72. #BlogSEC @jovenesSEC Comparte en

Comentario

El enfoque diagnóstico de la disnea de origen indeterminado es muchas veces difícil de filiar por el gran número de casos en “zona gris”. La función diastólica (FD) y las presiones de llenado del ventrículo izquierdo (PLVI) son parte del estudio etiológico de la disnea de origen cardiológico y su caracterización parte del estudio ecocardiográfico, siendo el hemodinámico el gold standard para ello. Las últimas guías en este sentido, del año 2016, han reportado una elevada incidencia de casos indeterminados para la PLVI. Un nuevo estudio observacional, ha diseñado un nuevo algoritmo que ha demostrado optimizar su aproximación diagnóstica. 

En el presente estudio demuestran la viabilidad y mayor precisión diagnóstica del nuevo algoritmo ecocardiográfico para la estimación de las PLVI al compararlo con el algoritmo ASE/EACVI de 2016, especialmente entre pacientes con FEc, siendo el rendimiento similar entre los pacientes con FEr.

Como limitaciones principales a destacar del estudio:

1. Viabilidad de las variables recogidas: especialmente las del paso 1, que presentan mayor peso en la relación con las PLVI, en situaciones de calcificación anular mitral moderada-grave, las velocidades por Doppler tisular e’ pueden disminuir y por ende aumentar la ratio E/e’ a pesar de una presión media de aurícula izquierda normal. Igualmente, en pacientes con hipertensión pulmonar no cardiogénica, la PAPs puede verse aumentada a pesar de PLVI normales. Asimismo, como hemos mencionado el reclutamiento fue en parte retrospectivo. Entre estos pacientes, las variables del paso 2 (especialmente strain aurícula izquierda, tiempo de relajación isovolumétrica, velocidades de las venas pulmonares) no fueron recogidas en todos los pacientes.
2. Estimación de las PLVI en condiciones basales de reposo: una parte importante de los pacientes con disnea de origen no aclarado no presenta alteraciones claras en reposo. Por ello, las pruebas ecocardiográficas y hemodinámicas realizadas en condiciones basales no siempre permiten identificar la causa subyacente, especialmente en aquellos casos en los que la disfunción diastólica solo se manifiesta bajo estrés o con el incremento de las presiones de llenado durante el ejercicio.En sujetos sanos, las presiones de llenado del ventrículo izquierdo (PLVI) aumentan mínimamente durante el ejercicio, ya que la onda E (llenado rápido) y la onda e’ (relajación miocárdica) se incrementan de forma paralela, manteniendo estable la ratio E/e’. En cambio, en pacientes con disfunción diastólica latente, las PLVI aumentan de manera más pronunciada durante el esfuerzo, lo que eleva la ratio E/e’ y explica la aparición de disnea con el ejercicio.En este estudio, las variables ecocardiográficas se midieron únicamente en reposo, sin complementar con ecocardiografía de estrés. Por ello, es posible que algunas alteraciones de la función diastólica inducidas por esfuerzo no hayan sido detectadas, lo que constituye una limitación importante al interpretar los resultados.
3. Precisión diagnóstica para los pacientes con FEr: un número relativamente pequeño de pacientes con FEr fueron reclutados en el presente estudio, y no se han detectado diferencias en la aproximación diagnóstica respecto el algoritmo de 2016. Por ello, apuntan la necesidad de mayores estudios con esta población.

En conclusión, el nuevo algoritmo ecocardiográfico para el estudio de la función diastólica y las presiones de llenado del ventrículo izquierdo ha demostrado reducir los casos indeterminados presentados con el algoritmo previo. Su aplicación y rentabilidad es especialmente útil entre los pacientes con FEc, con una mayor potencia diagnóstica al combinarlo con el NT-proBNP.

"Se requieren más estudios en pacientes con FEr, donde este nuevo algoritmo no mostró mejora en la precisión diagnóstica", advierte @Oleguer72. #BlogSEC @jovenesSEC Comparte en

No se observaron diferencias en la aproximación diagnóstica de los pacientes con FEr y no se evaluó la disfunción diastólica inducida por ejercicio. Por ello, se requieren estudios adicionales en estos escenarios para avanzar en la comprensión de la disfunción diastólica.

Referencia

New algorithm for estimating left ventricular filling pressure by echocardiography

• Hossam Lababidi; Wissam Rahi; Otto A. Smiseth; Kristen Billick; Katsuji Inoue; Faraz H. Khan; Øyvind S. Andersen; Eusebio García-Izquierdo; Jong-Won Ha; Nobuyuki Ohte; Einar Gude; Rajeev C. Mohan; J. Thomas Heywood; Allan Klein; Sherif F. Nagueh.
• Circulation. 2025; 152, number 7.

Bibliografía

1. Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imagin. J Am Soc Echocardiogr 2016; 29: 277-314.
2. Inoue K, Khan FH, Remme EW, Ohte N, García-Izquierdo E, Chetrit M, Moñivas-Palomero V, Mingo-Santos S, Andersen OS, Gude E, et al. Deter­minants of left atrial reservoir and pump strain and use of atrial strain for evaluation of left ventricular filling pressure. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2021;23:61–70. doi: 10.1093/ehjci/jeaa415.
3. Andersen OS, Smiseth OA, Dokainish H, Abudiab MM, Schutt RC, Kumar A, Sato K, Harb S, Gude E, Remme EW, et al. Estimating left ventricular filling pressure by echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2017;69:1937–1948. doi: 10.1016/j.jacc.2017.01.058.