La estenosis aórtica es la valvulopatía más frecuente en Occidente y hasta un tercio de los pacientes presenta parámetros ecocardiográficos diagnósticos de gravedad discordantes. Por ello, la cuantificación anatómica de la calcificación valvular mediante puntuación de Agatston en la tomografía computarizada (TC) sin contraste se ha convertido en un método rápido y útil para apoyar el diagnóstico. No obstante, aporta información anatómica limitada sobre la morfología valvular y la distribución exacta de la calcificación.
El objetivo del estudio es investigar la utilidad clínica del volumen de calcio de la válvula aórtica valorado mediante angio-TC para cuantificar la gravedad de la estenosis aórtica y añadir información pronóstica en una sola adquisición de TC.
En este estudio observacional y retrospectivo se analiza una cohorte internacional de 1.521 pacientes (edad media: 74 ± 10 años; 44% mujeres; mediana de velocidad máxima del jet aórtico: 3,8 m/s [Q1-Q3: 3,1-4,5 m/s]) con estenosis aórtica de leve a grave, a los que se les realizó ecocardiografía transtorácica y angio-TC cardiaca. Se incluyeron pacientes con parámetros ecocardiográficos diagnósticos concordantes y discordantes. El volumen de calcio valvular se cuantificó mediante un software semiautomático basado en un modelo de mezcla gaussiana, y posteriormente se indexó al área del anillo aórtico. El volumen de calcio valvular aórtico indexado se correlacionó con la velocidad máxima del jet aórtico (ρ=0,723; p<0,001) y con la puntuación de calcio en la TC sin contraste (ρ=0,896; p<0,001).
En la cohorte de derivación (n=689), los puntos de corte sexo-específicos para el volumen de calcio indexado (varones: 122 mm³/cm²; mujeres: 61 mm³/cm²) mostraron una excelente capacidad diagnóstica para identificar estenosis aórtica grave (estadístico C: 0,900 en varones; 0,926 en mujeres). Se observó un rendimiento diagnóstico similar en la cohorte de validación (n=459; estadístico C: 0,933 en varones; 0,944 en mujeres).
Se dispuso de datos de seguimiento clínico en 711 pacientes (25% con discordancia ecocardiográfica), de los cuales 249 alcanzaron el objetivo primario de mortalidad por todas las causas o remplazo valvular, tras un seguimiento mediano de 26 meses (Q1–Q3: 12-53 meses). Los umbrales de volumen de calcio indexado se asociaron de forma independiente con el recambio valvular aórtico o la mortalidad por cualquier causa, tanto en la cohorte global (hazard ratio [HR] 2,01; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,30-3,10; p<0,01) como en el subgrupo con discordancia ecocardiográfica (HR 1,58; IC 95%: 1,01-2,44).
Los autores concluyen que el volumen de calcio valvular aórtico obtenido por angio-TC permite identificar con precisión estenosis aórtica grave aportando información pronóstica adicional. Además, su integración en estudios de angio-TC ya indicados, como el implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) o evaluación de anatomía coronaria, evitaría el uso de TC sin contraste adicional.
Comentario
El estudio abordó aspectos frecuentes en la práctica clínica. Analiza la integración de la cuantificación anatómica de la calcificación valvular aórtica en pacientes sometidos a angio-TC cardiaca tanto para la planificación previa a TAVI, como para otras indicaciones, tales como evaluación coronaria o estudio de aorta. Al mismo tiempo permite la evaluación de un nuevo método diagnóstico para clasificar la estenosis aórtica grave en presencia de parámetros ecocardiográficos discordantes.
El volumen de calcio valvular aórtico obtenido mediante un software especifico (módulo ValveQuant, Autoplaque versión 2.5) indexado al área del anillo, permite identificar estenosis aórtica grave con una precisión comparable a la puntuación de calcio convencional sin contraste. Se utilizó un umbral de atenuación específico e independiente del modelo de la TC. El sistema calculó el umbral basándose en la distribución relativa de la atenuación de los rayos X entre la válvula aórtica y pool sanguíneo, a diferencia de la puntuación de Agatston, que utiliza un umbral fijo.
Un aspecto clínicamente relevante es la posibilidad de evitar una adquisición adicional sin contraste en muchos pacientes, lo que simplifica el flujo asistencial y reduce la exposición a la radiación. Al tratarse de un estudio multicéntrico, con amplia representación tecnológica y excelente reproducibilidad inter e intraobservador, refuerza la robustez del método. Además, el uso de umbrales específicos por sexo e indexados por área del anillo permiten respetar diferencias biológicas entre hombres y mujeres.
Desde una perspectiva clínica, el aspecto más interesante se observa en el subgrupo de pacientes que presentan parámetros ecocardiográficos discordantes. En este escenario, que sigue generando incertidumbre diagnóstica y retrasos en la toma de decisiones, el volumen de calcio permite no solo reclasificar la gravedad, sino también identificar a los pacientes con peor pronóstico como son aquellos que presentarán mayor tasa de recambio valvular o mortalidad por todas las causas. Este doble papel diagnóstico y pronóstico refuerza su utilidad como herramienta complementaria a la ecocardiografía.
En cuanto a las limitaciones del estudio, es preciso destacar las propias de un estudio retrospectivo con los potenciales sesgos de selección e interpretación de los resultados pronósticos con cautela. La cuantificación del volumen de calcio se realizó mediante un software semiautomático concreto. Aunque mostró excelente reproducibilidad, la extrapolación directa a otros entornos puede no ser inmediata si no se dispone del mismo algoritmo o de validación técnica equivalente.
Un punto importante que mencionar es el subgrupo de pacientes con válvula aórtica bicúspide (VAB). La válvula bicúspide representó el 16% de la cohorte. En el análisis multivariable, la presencia de VAB se asoció de forma independiente con mayor volumen de calcio valvular indexado (β = 96,4; IC 95%: 75,5-117,3; p<0,001), sin embargo, no se derivaron umbrales específicos para VAB, por lo que la aplicabilidad de los puntos de corte propuestos requiere validación adicional. Cabe destacar que, en pacientes con estenosis aórtica con baja carga cálcica y predominio de engrosamiento fibroso, la técnica podría infraestimar la gravedad anatómica real. Esto es especialmente relevante en determinados perfiles (mujeres, pacientes más jóvenes o algunas VAB), donde el componente fibrótico puede ser más predominante.
En conjunto, este trabajo representa un paso importante hacia una integración más de la angio-TC en la evaluación global de la estenosis aórtica, planificación previa a TAVI, evaluación de anatomía coronaria y aporte de información pronóstica. A corto plazo, es especialmente atractivo para centros con alto volumen de TAVI. El siguiente paso será la validación prospectiva de esta estrategia en escenarios clínicos concretos ya mencionados para la toma de decisiones.
Referencia
- Jolien Geers, Neil Craig, Kajetan Grodecki, Maria Lembo, Shruti S. Joshi, Trisha Singh, Rong Bing, Jacek Kwieciński, Lorenzo Carnevale, Dorien Kimenai, Soongu Kwak, Seung-Pyo Lee, Kush Patel, Thomas Treibel, Aroa Ruiz Muñoz, Jose F. Rodriguez Palomares, Jae-Kwan Song, Marie-Annick Clavel, Pamela Piña, Daniel Lorenzatti, Azeem Latib, Leandro Slipczuk, Ronak Rajani, Vitaliy Androshchuk, Julia Niemierko, Marek Grygier, Andrzej Walczak, Dariusz Jagielak, Marcin Protasiewicz, Wojciech Wojakowski, Janusz Kochman, Zenon Huczek, Nils Sofus Borg Mogensen, Jordi Sanchez Dahl, Vivek Patel, Tulika Garg, Hasan Jilaihawi, Raj Makkar, , Steven Droogmans, Bernard Cosyns, Piotr Slomka, Michelle C. Williams, David E. Newby, Damini Dey, Marc R. Dweck, the Contrast Aortic Stenosis Study Investigators.
- JACC Cardiovascular Imaging. 2026;19:210–221.
