Los inhibidores de PCSK9 han demostrado reducir eventos en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y con eventos previos. Sin embargo, su papel en pacientes de muy alto riesgo que aún no han presentado un evento era desconocido hasta los resultados del estudio VESALIUS con evolocumab. Este subanálisis evalúa el impacto de evolocumab en pacientes con diabetes sin aterosclerosis conocida, definidos como aquellos sin revascularización previa, estenosis significativas ni calcio coronario elevado.
Se incluyeron en este subanálisis 3.655 pacientes1, con una edad media de 65 años; el 57% eran mujeres, con un cLDL basal medio de 132 mg/dl, y el 89% estaban en tratamiento hipolipemiante con estatinas (el 64% de alta intensidad). El tratamiento con evolocumab consiguió una reducción marcada del cLDL, alcanzando valores de 52 mg/dl frente a 111 mg/dl en el grupo placebo a las 48 semanas (p<0,001). Durante un seguimiento mediano de 4,8 años, se observó una reducción significativa del riesgo de eventos cardiovasculares mayores, con una incidencia de 3P-MACE del 5,0% frente al 7,1% (hazard ratio [HR] 0,69; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,52-0,91; p=0,009), lo que supone una reducción absoluta del 2,1%. Para el objetivo combinado ampliado (4P-MACE), la incidencia fue del 7,6% frente al 10,5% (HR 0,69; IC 95%: 0,55-0,86; p=0,001), con una diferencia absoluta del 2,9%. El beneficio clínico se hizo más evidente a partir del primer año, con reducciones posteriores cercanas al 40% en el riesgo relativo. Asimismo, se observaron reducciones consistentes en los objetivos secundarios, incluyendo eventos combinados de infarto, ictus o revascularización, así como una menor mortalidad cardiovascular y total, si bien estos últimos hallazgos deben interpretarse con cautela por su carácter exploratorio dentro de la jerarquía estadística del estudio.
Comentario
VESALIUS-CV introduce una idea potente, que cada vez debería calar más en el abordaje de la enfermedad vascular aterosclerótica: la necesidad de intervenir de forma intensiva antes de que la aterosclerosis sea clínicamente evidente. En primer lugar, conviene cuestionar el concepto de “prevención primaria”, una línea divisoria artificial que, en muchas ocasiones, nos lleva a no actuar a tiempo y permite que los pacientes presenten eventos, tanto mortales como no mortales. Los pacientes incluidos en este subanálisis presentan diabetes de larga evolución, con una alta carga de factores de riesgo, y probablemente ya tenían aterosclerosis subclínica en un porcentaje nada despreciable. De hecho, la ausencia de enfermedad se definió por criterios clínicos y no mediante una evaluación sistemática con técnicas de imagen, lo que deja abierta la puerta a un infradiagnóstico relevante. En este contexto, el beneficio observado puede interpretarse no tanto como prevención “precoz”, sino como tratamiento de una enfermedad ya presente, aunque no documentada.
Precisamente aquí emerge uno de los debates más interesantes: la estratificación del riesgo. Este estudio sugiere que el riesgo cardiovascular real no siempre coincide con el riesgo estimado, lo que obliga a reflexionar sobre cuál debe ser la estrategia terapéutica óptima en los pacientes diabéticos, independientemente de que exista o no enfermedad vascular documentada.
Otro punto relevante es la necesidad o no de utilizar técnicas de imagen en pacientes que ya cumplen criterios de alto o muy alto riesgo, como es el caso de los diabéticos. Las últimas guías americanas de dislipemias otorgan un papel importante al score de calcio coronario2; sin embargo, algunos estudios sugieren que estrategias basadas exclusivamente en esta técnica no se traducen en una reducción de eventos3. A esto se suma que, en la práctica clínica habitual, estas pruebas no se utilizan de forma generalizada ni están disponibles de manera sistemática. Se genera así una paradoja interesante: tratamos sin visualizar la enfermedad, pero al mismo tiempo dudamos en incorporar herramientas que podrían mejorar la toma de decisiones. ¿Debemos avanzar hacia una medicina más guiada por imagen en pacientes de alto riesgo que aún no han presentado un evento? La respuesta, por ahora, sigue abierta.
Otro aspecto clave es el momento de inicio del beneficio. El retraso observado hasta el primer año no es trivial, ya que sugiere que la intervención actúa principalmente sobre la progresión de la enfermedad más que sobre la estabilización de placas vulnerables, como ocurre en los estudios realizados en pacientes con eventos vasculares previos. Esto refuerza una idea fundamental: cuanto antes se intervenga, mayor será el beneficio acumulado.
El mensaje clave de este estudio es claro: los pacientes de alto y muy alto riesgo vascular, como los diabéticos sin eventos previos, se benefician de una estrategia intensiva, precoz y mantenida de reducción del cLDL que permita modificar el curso de la enfermedad.
Referencia
Evolocumab in patients without a previous myocardial infarction or stroke
- Erin A. Bohula, D. Phil., Nicholas A. Marston, Ajay K. Bhatia, Gaetano M. De Ferrari, Lawrence A. Leiter, Jose C. Nicolau, Jeong-Gun Park, Julia F. Kuder, Sabina A. Murphy, Emileigh Walsh, Huei Wang, Vladimir Blaha, Andrzej Budaj, Jan H. Cornel, Assen Goudev, Robert Gabor Kiss, Alberto J. Lorenzatti, Alexander Parkhomenko, Marcoli Cyrille, Gabriel Paiva da Silva Lima, E. Magnus Ohman, Robert P. Giugliano, and Marc S. Sabatine, for the VESALIUS-CV Investigators.
- New England Journal of Medicine 2026;394:117–27. https://doi.org/10.1056/nejmoa2514428.
Bibliografía
- Marston NA, Bohula EA, Bhatia AK, De Ferrari GM, Leiter LA, Nicolau JC, et al. Evolocumab to Reduce First Major Cardiovascular Events in Patients Without Known Significant Atherosclerosis and With Diabetes. JAMA 2026. https://doi.org/10.1001/jama.2026.3277.
- Blumenthal RS, Morris PB, Gaudino M, Johnson HM, Anderson TS, Bittner VA, et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2026. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001423.
- Søgaard R, Diederichsen A, Lindholt J. The impact of population screening for cardiovascular disease on quality of life. European Heart Journal Open 2023;3. https://doi.org/10.1093/ehjopen/oead055.
