La identificación de lesiones coronarias ateroscleróticas de alto riesgo que permitan anticiparse para evitar un infarto de miocardio continúa siendo uno de los grandes retos de la investigación cardiovascular. Aunque la rotura de placa es el mecanismo clásico del síndrome coronario agudo, no todas las placas que se rompen producen un evento clínicamente evidente. En ausencia de trombo oclusivo, estas roturas pueden permanecer silentes y representar una manifestación de inestabilidad aterosclerótica subclínica.
Con este paradigma, Kakizaki et al. publican en European Heart Journal un estudio cuyo objetivo fue analizar la frecuencia, las características y la evolución de las roturas silentes de placa en lesiones no obstructivas de arterias no responsables del infarto. Para ello, realizaron un subanálisis agrupando la población de los estudios IBIS-4 y PACMAN-AMI, que incluyeron pacientes con infarto agudo de miocardio tratados mediante angioplastia de la lesión culpable y con lesiones no obstructivas en arterias no culpables, evaluadas mediante imagen intracoronaria multimodal al inicio y a las 52 semanas.
La población final incluyó 336 pacientes, con 783 lesiones no culpables y no obstructivas analizadas mediante tomografía de coherencia óptica (OCT) e IVUS; en la cohorte PACMAN-AMI se utilizaba también NIRS (near-infrared spectroscopy) para mejor caracterización de la carga lipídica. Todos los pacientes recibieron tratamiento hipolipemiante intensivo con rosuvastatina 40 mg y, en PACMAN-AMI, alirocumab o placebo.
En el estudio basal se identificaron roturas silentes de placa en 40 pacientes, lo que representa el 12% de la cohorte, y en 41 lesiones, el 5% del total. Estas lesiones tenían características de placa vulnerable: presentaban mayor volumen de ateroma por IVUS (53,3±6,4% frente a 49,5±5,8%), mayor área de membrana elástica externa como expresión de remodelado positivo (20,5±4,8 mm² frente a 15,7±5,6 mm²), menor grosor mínimo de la capa fibrosa por OCT (70±49 μm frente a 116±84 μm) y mayor carga lipídica por NIRS (401±202 frente a 226±197; medida mediante maxLCBI4mm). En el análisis multivariable, la carga lipídica, el remodelado positivo y la presencia de fibroateroma de capa fina se asociaron de forma independiente al riesgo de rotura. En cambio, no se observaron diferencias relevantes en cuanto a área luminal mínima (5,5±2,3 mm² frente a 5,7±2,9 mm²) ni en los biomarcadores analíticos lipídicos o inflamatorios, que incluían perfil lipídico, PCR ultrasensible, IL-6, TNF-α o MMP-12, entre otros.
En el seguimiento a 52 semanas, 21 de las 41 roturas identificadas basalmente habían cicatrizado, lo que representa el 51%. Entre las roturas cicatrizadas, la morfología final fue placa fibrosa en 13 casos (62%), placa en capas en 6 casos (29%) y fibroateroma de cápsula gruesa en 2 casos (10%). Además, durante el seguimiento se detectaron 10 nuevas roturas silentes, siendo su sustrato basal más frecuente el fibroateroma de cápsula fina, presente en 5 casos (50%), seguido del fibroateroma de cápsula gruesa, la placa en capas y el hematoma. Desde el punto de vista clínico, no se observó mayor número de eventos al año en los pacientes con rotura silente. El combinado de muerte, infarto de miocardio o revascularización guiada por isquemia ocurrió en 4 pacientes con rotura (10%) y en 41 pacientes sin rotura (14%). La revascularización de la lesión investigada fue también numéricamente baja, con 1 caso (3%) en pacientes con rotura frente a 20 casos (7%) en pacientes sin rotura.
Es importante interpretar estos resultados teniendo en cuenta algunas limitaciones: es un subanálisis de una población muy seleccionada de pacientes con infarto bajo tratamiento hipolipemiante intensivo, con un seguimiento clínico de solo 1 año (52 semanas) y por tanto con poca tasa de eventos. Además, el criterio de capa fina por OCT solo pudo cuantificarse en la mitad de las lesiones.
Con estos resultados, los autores concluyen que las roturas silentes de placa en arterias no culpables son relativamente frecuentes tras un infarto y se asocian a rasgos morfológicos de placa vulnerable. Sin embargo, muchas de estas lesiones pueden estabilizarse bajo tratamiento médico intensivo, por lo que su identificación no parece justificar una estrategia intervencionista preventiva, sino más bien reforzar la necesidad de una aproximación global al riesgo aterosclerótico residual.
Comentario
En los últimos años hemos descrito una lista de criterios por imagen intracoronaria de ‘’placa vulnerable’’ como aquella placa aterosclerótica en riesgo de romperse y… ¿producir un evento? Aquí es donde entra este estudio para darnos más preguntas que respuestas.
Las placas vulnerables se rompen, sí, pero ahora no queda claro que toda rotura produzca un evento coronario agudo.
La vulnerabilidad coronaria es un fenómeno dinámico y potencialmente modificable. Las placas que se rompen no lo hacen al azar: presentan mayor carga de lípidos, remodelado positivo y cápsula fibrosa más fina. Sin embargo, muchas de estas roturas no producen eventos clínicos y más de la mitad cicatrizan al año con tratamiento hipolipemiante de alta intensidad. Esta paradoja resume uno de los grandes retos actuales en cardiología intervencionista: distinguir qué placas vulnerables son realmente peligrosas, qué pacientes mantienen riesgo cardiovascular residual y qué lesiones podrían justificar una estrategia de prevención adicional.
Durante años, el concepto de placa vulnerable se ha construido alrededor de estas características anatómicas y morfológicas: gran núcleo lipídico, cápsula fibrosa fina, infiltración inflamatoria y remodelado positivo. Este estudio refuerza esta idea, ya que las roturas silentes aparecieron precisamente en ese tipo de lesiones con rasgos clásicos de vulnerabilidad. Además, el hecho de que el área luminal mínima no sea diferente entre lesiones con y sin rotura también refuerza el concepto de que el riesgo de una placa no depende de la estenosis que se produce de la luz arterial, sino de su composición y de su actividad biológica con el entorno inflamatorio.
Para pasar de vulnerabilidad al evento, la inflamación ocupa un lugar central. La inflamación participa en la iniciación, progresión y desestabilización de la placa, hasta el punto de que se ha propuesto como un factor de riesgo cardiovascular modificable y una diana terapéutica específica distinta a los factores de riesgo clásicos. Esta idea comenzó a generar interés en la década pasada con ensayos importantes como el CANTOS, donde se demostró disminuir eventos, independientemente del nivel de LDL, al atacar a dianas específicas de la inflamación. En revisiones recientes sobre inflamación en aterosclerosis coronaria, se resumen tanto los mecanismos fisiopatológicos como las estrategias diagnósticas y terapéuticas emergentes dirigidas a este eje1.
Teniendo esto en cuenta, hay que preguntarse por qué se han producido tan pocos eventos en placas rotas.
Se trata de una población seleccionada de pacientes con infarto, sometida a tratamiento hipolipemiante intensivo (estatina alta potencia +/- iPCSK9), con doble antiagregación y con un seguimiento corto, de solo 1 año. Se sabe que el tratamiento hipolipemiante estabiliza la placa precisamente por los propios estudios en los que se basa este subanálisis como el PACMAN-AMI. Tiene sentido pensar, entonces, que este tratamiento médico logra controlar la inflamación y con ello fomentar un ambiente antitrombótico en el que no se produzca el evento, a pesar del sustrato vulnerable existente.
La ausencia de diferencias en biomarcadores inflamatorios sistémicos en el estudio hay que interpretarla con cautela. Esto no significa que los biomarcadores bioquímicos no tengan interés. Al contrario, probablemente el futuro no dependerá de un único marcador, sino de integrar distintas dimensiones del riesgo residual. Cada vez tenemos más evidencia de que la lipoproteína(a) representa un marcador de riesgo aterotrombótico en gran parte determinado genéticamente, vinculado a progresión de placa, inflamación vascular y fosfolípidos oxidados. La LDL oxidada refleja estrés oxidativo y modificación lipoproteica, procesos implicados en la captación por macrófagos, la formación de células espumosas y la inflamación de la placa. Las metaloproteinasas, como la MMP-3, forman parte del remodelado de la matriz extracelular y podrían relacionarse con degradación de la cápsula fibrosa y la vulnerabilidad. Sin embargo, la traducción clínica de estos biomarcadores aún requiere validación clínica real y probablemente tendrá más sentido integrada con datos de imagen, fisiología coronaria y riesgo clínico.
Precisamente, una de las principales lecciones del estudio es la importancia de medir mejor la actividad de la enfermedad aterosclerótica. La OCT, el IVUS y el NIRS han demostrado caracterizar con precisión la morfología de la placa, el grosor de la cápsula fibrosa y el contenido lipídico2. Sin embargo, son técnicas invasivas, no exentas de riesgo y difícilmente aplicables a una población amplia como herramientas de estratificación o seguimiento longitudinal. El reto actual está en trasladar parte de esa información a estrategias integradas, combinando también técnicas no invasivas capaces de identificar enfermedad aterosclerótica activa antes de que se manifieste clínicamente.
En este escenario, el índice de atenuación de la grasa perivascular (FAI, por sus siglas en inglés fat attenuation index) representa una herramienta atractiva. El FAI, derivado de la TC coronaria, se basa en el concepto de que la inflamación vascular modifica el tejido adiposo perivascular, aumentando su componente acuoso y cambiando su atenuación (unidades Hounsfield). La grasa pericoronaria podría servir como un sensor de inflamación vascular, y se ha demostrado su asociación con la aparición de eventos cardiovasculares. La revisión de Němečková et al. resume el potencial del FAI como biomarcador no invasivo para estratificación del riesgo cardiovascular, tanto en la enfermedad coronaria como en otras condiciones inflamatorias3.
La otra pregunta que surge con este estudio es: si identificamos una placa vulnerable que no produce una estenosis significativa, ¿debemos revascularizarla? Hoy en día no hay una respuesta clara para esta pregunta. En este estudio se ha evidenciado la rotura de este tipo de placas, aunque sin que se produjeran eventos clínicos, y se ha observado su posterior cicatrización con tratamiento médico.
En España ya hay investigadores que intentan responder a esta pregunta, como los autores del estudio VULNERABLE, que evalúa una estrategia combinada de fisiología e imagen intracoronaria para guiar el tratamiento de estas lesiones no culpables en pacientes que han tenido un síndrome coronario agudo4. La hipótesis es que, en lesiones fisiológicamente negativas (RFF >0,80) pero con criterios de vulnerabilidad por OCT, el tratamiento preventivo con stent añadido al tratamiento médico óptimo podría ser superior al tratamiento médico aislado. En la práctica real, un resultado RFF >0,80 te da motivos para evitar la revascularización. Este estudio plantea que puede existir un subgrupo de lesiones funcionalmente no significativas, pero biológicamente peligrosas por su morfología vulnerable. El objetivo primario será el fallo del vaso diana a 4 años (compuesto de muerte cardiaca, infarto del vaso diana o revascularización del vaso diana). Todo apunta a que los resultados no nos dejarán indiferentes, y quizás den una idea de que cómo dar solución a estos pacientes, porque el objetivo no debería ser tratar todas las placas vulnerables, sino identificar aquellas en las que el riesgo de eventos supere el precio de una intervención.
En definitiva, creo que este estudio refuerza el eje placa vulnerable-inflamación-riesgo residual. El reto para los próximos años parece que pueda ir por identificar qué pacientes mantienen riesgo residual de enfermedad aterosclerótica biológicamente activa pese al tratamiento hipolipemiante, nuevos tratamientos antiinflamatorios específicos y si existen lesiones en donde se justifique una ‘’revascularización preventiva’’. El interés no para de crecer en los últimos años y seguramente en poco tiempo veamos avances que cambien por completo nuestra forma de entender y tratar la aterosclerosis.
Referencia
- Kakizaki R, Biccirè FG, Losdat S, Ueki Y, Häner JD, Shibutani H, Otsuka T, Bär S, Lønborg J, Spitzer E, Siontis GCM, Ondracek AS, van Geuns RJ, Wang YJ, Matter CM, Iglesias JF, Spirk D, Daemen J, Fahrni G, Mahfoud F, Engstrøm T, Lang IM, Koskinas KC, Räber L. Silent plaque ruptures in non-obstructive lesions of non-infarct-related arteries: a multimodality, serial intracoronary imaging study. Eur Heart J. 2026 Mar 9:ehag037.
- doi: 10.1093/eurheartj/ehag037.
Bibliografía
- Occhipinti G, Brugaletta S, Abbate A, et al. Inflammation in coronary atherosclerosis: diagnosis and treatment. Heart. 2025;111:801-810.
- Chiorescu RM, Mocan M, Inceu AI, Buda AP, Blendea D, Vlaicu SI. Vulnerable atherosclerotic plaque: is there a molecular signature? Int J Mol Sci. 2022;23:13638. doi:10.3390/ijms232113638.
- Němečková E, Krása K, Malý M. The perivascular fat attenuation index: bridging inflammation and cardiovascular disease risk. J Clin Med. 2025;14:4753. doi:10.3390/jcm14134753.
- Gómez-Lara J, López-Palop R, Rúmiz E, Jurado-Román A, Gómez-Menchero A, Valencia J, et al. Tratamiento de placas vulnerables funcionalmente no significativas en el IAMCEST multivaso: diseño del estudio VULNERABLE. REC Interv Cardiol. 2024;6:278-286. doi:10.24875/RECIC.M24000468.
Frases destacadas
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Más de la mitad de las roturas silentes identificadas basalmente cicatrizaron al año (51%) sin producirse un evento clínico.
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La rotura de placa se relacionó con las características típicas de placa vulnerable: mayor carga de lípidos, remodelado positivo y cápsula fibrosa más fina.
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La rotura silente de placa no parece justificar por sí sola una revascularización preventiva, pero sí refuerza la necesidad de identificar mejor al paciente con riesgo aterosclerótico residual.
Categoría del artículo
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Riesgo Cardiovascular
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Investigación Cardiovascular
