El shock cardiogénico supone un estado de hipoperfusión tisular secundario a un trastorno cardiaco. Actualmente, su causa más frecuente es la isquémica, siendo el infarto de miocardio responsable del 70% de los casos.
Scholz y colaboradores presentan un análisis observacional del registro alemán FITT-STEMI, prospectivo y multicéntrico. El objetivo fue determinar si la disponibilidad de soporte circulatorio mecánico en el hospital se asociaba con una mayor supervivencia en pacientes con shock cardiogénico secundario a infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Todos los centros incluidos disponían de intervencionismo coronario percutáneo. Se consideró que existía capacidad de soporte cuando el hospital podía emplear en la atención urgente balón de contrapulsación intraaórtico, Impella o ECMO venoarterial (ECMO-VA).
Entre 2013 y 2022 se registraron 45.981 pacientes con IAMCEST, de los cuales 5.604 presentaban shock cardiogénico al ingreso. La edad media fue de 65,3 años, el 73,3% eran varones y se realizó intervencionismo coronario percutáneo en el 86,5%. En total, 4.340 pacientes (77,4%) fueron atendidos en centros con disponibilidad de soporte y 1.264 (22,6%) en centros sin ella. Los pacientes ingresados en centros con capacidad de soporte mecánico eran ligeramente más jóvenes, presentaban menos insuficiencia renal y requirieron con menor frecuencia reanimación cardiopulmonar intrahospitalaria. Por el contrario, el tiempo desde el primer contacto médico hasta el cruce de la lesión con balón fue aproximadamente 6 minutos mayor en estos centros.
La mortalidad hospitalaria fue prácticamente idéntica en ambos grupos: 44,7% en los centros con soporte circulatorio frente a 45,0% en los centros sin soporte (p=0,820). Tampoco se observaron diferencias relevantes al estratificar por el estadio SCAI, reconstruido retrospectivamente, ni al restringir la definición de centro con soporte circulatorio avanzado a la disponibilidad de Impella o ECMO-VA. Cabe mencionar que la mayor parte de los pacientes se presentaron en estadio SCAI E (definido como la necesidad de empleo de >3 fármacos inotrópicos/vasoactivos o >3 dispositivos) con un porcentaje de 30,7% y 33,3% en centro con y sin asistencia mecánica, respectivamente; seguido de SCAI C (definido por empleo de 1 fármacos o 1 dispositivo), que supuso un porcentaje del 30,6% y 30,5%, respectivamente.
Un dato esencial para interpretar el estudio es que únicamente 799 pacientes (14,3%) recibieron algún dispositivo de asistencia circulatoria, a pesar de que más de tres cuartas partes fueron atendidos en hospitales con capacidad de soporte. Impella fue el sistema más utilizado, seguido de ECMO-VA y del balón de contrapulsación. En el subgrupo denominado DanGer-like (pacientes con shock cardiogénico secundario a IAMCEST, presión arterial sistólica <100 mmHg o uso de vasopresores, en ausencia de parada cardiaca extrahospitalaria), que representó el 28,1% de la cohorte, la mortalidad tampoco difirió según la disponibilidad hospitalaria de soporte.
Comentario
El shock cardiogénico asociado al infarto agudo de miocardio continúa siendo uno de los escenarios de mayor mortalidad en cardiología. Aunque la revascularización precoz constituye la intervención con mayor impacto pronóstico, la mortalidad hospitalaria permanece próxima al 40-50%1. En este contexto, el soporte circulatorio mecánico se ha extendido progresivamente, pese a que la evidencia sobre su beneficio depende del dispositivo utilizado, la gravedad del shock, la selección del paciente y el momento de implantación.
Si revisamos la literatura, existen varios ensayos clínicos que estudian el empleo de asistencias ventriculares en contexto de shock cardiogénico. En primer lugar, tenemos el ensayo IABP-SHOCK II2, en el que se demostró que el uso rutinario de balón de contrapulsación aórtico en el shock cardiogénico por infarto agudo de miocardio no reducía la mortalidad a 30 días, lo que provocó un gran impacto en las guías europeas y americanas, pasando de una recomendación clase I a desaconsejar su uso rutinario en ausencia de complicaciones mecánicas, con un nivel de recomendación III3,4. Similares resultados se apreciaron en el estudio ECLS-SHOCK5 que comparó la diferencia en cuanto a mortalidad de shock cardiogénico con empleo de ECMO-VA frente a tratamiento estándar, sin apreciarse diferencias significativas, pero sí más complicaciones vasculares y de sangrado.
Rompiendo con esta dinámica, tenemos el reciente DanGer-Shock6, ensayo clínico publicado en 2024 que incluye 355 pacientes con shock cardiogénico secundarios a infarto con elevación de ST y sin riesgo de daño cerebral anóxico. En este estudio se aleatorizó a Impella CP con tratamiento estándar frente a solo tratamiento estándar. Se apreció una reducción de mortalidad a 180 días en el grupo de intervención, aunque a costa de más hemorragias, isquemia de extremidades y necesidad de terapia renal sustitutiva. Este estudio marca un antes y un después, puesto que por primera vez disponemos de evidencia favorable en cuanto al empleo de un dispositivo de asistencia mecánica en shock cardiogénico y define un perfil clínico concreto que se beneficia de su uso, el paciente DanGer like.
El análisis DanGer-like del registro FITT-STEMI no contradice este ensayo. La aproximación utilizada por Scholz y colaboradores no pudo incorporar el lactato ni la fracción de eyección, y la ausencia de parada extrahospitalaria con reanimación se empleó como sustituto imperfecto del riesgo neurológico. Sobre todo, se volvió a comparar la disponibilidad de cualquier soporte en el centro, no la implantación protocolizada de Impella CP frente al tratamiento estándar. La falta de resultados favorables en este subgrupo debe considerarse, por tanto, exploratoria.
También merece atención la demora de aproximadamente 6 minutos hasta la reperfusión en los centros con soporte. Esta diferencia es modesta y no explica por sí sola el resultado neutral, pero recuerda que cualquier estrategia mecánica debe integrarse sin comprometer la apertura precoz de la arteria culpable.
El trabajo presenta limitaciones importantes. La clasificación SCAI no fue recogida prospectivamente y no se pudo analizar la evolución dinámica del shock. Tampoco se disponía de lactato, fracción de eyección ventricular, dosis de fármacos vasoactivos, momento de implantación, estrategia de escalada o complicaciones no mortales relacionadas con el dispositivo. Además, el registro no permite establecer con certeza si el soporte se implantó específicamente por el shock inicial o durante la evolución posterior en consecuencia de las complicaciones derivadas.
Por tanto, con este trabajo, el grupo alemán de Scholz y colaboradores nos enseña como la tecnología aislada no constituye una estrategia terapéutica. El beneficio potencial parece depender de utilizar el dispositivo adecuado, en el paciente bien seleccionado, en el momento oportuno y dentro de una organización asistencial capaz de minimizar retrasos y complicaciones. La siguiente etapa no debería centrarse únicamente en aumentar la disponibilidad, sino en definir criterios de selección, secuencias terapéuticas y modelos regionales de atención que transformen el soporte hemodinámico en una intervención clínicamente eficaz.
Referencia
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