La terapia de resincronización cardiaca (TRC) biventricular constituye la estrategia de estimulación con mayor respaldo científico como terapia de resincronización en pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI reducida (ICFEr), bloqueo completo de la rama izquierda (BCRIHH) y persistencia de síntomas pese al tratamiento médico óptimo. Sin embargo, presenta una proporción relevante de pacientes no respondedores y además no siempre resulta técnicamente factible, siendo sus principales limitaciones la imposibilidad de acceder al seno coronario, la ausencia de ramas venosas adecuadas, la presencia de umbrales de estimulación excesivamente elevados o la captura frénica.
La estimulación en el sistema de conducción (CSP) ha surgido como una posible alternativa, aunque la evidencia disponible en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada continúa siendo limitada.
El PhysioSync-HF es un ensayo clínico multicéntrico y aleatorizado, realizado en 14 hospitales brasileños, que evaluó la no inferioridad de CSP frente a la TRC biventricular en adultos con IC sintomática a pesar de TMO (NYHA II-III), FEVI ≤35% y BCRIHH (QRS ≥130 ms), con un seguimiento de 12 meses.
El objetivo primario fue un combinado jerárquico de mortalidad, hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, visitas a urgencias por insuficiencia cardiaca y variación de FEVI a los 12 meses. El margen preespecificado de no inferioridad para la odds ratio fue de 1,2.
Se aleatorizaron 173 pacientes (1:1) a CSP (predominantemente en el área de rama izquierda) o TRC biventricular. La mediana de edad fue de 62 años (IQR 56-68), 86 eran mujeres (49,7%), 115 presentaban miocardiopatía dilatada no isquémica (66,5%), la mediana de FEVI fue 26% (IQR 22%-31%) y la mediana de QRS fue 180 ms (IQR 170-200).
A los 12 meses, la CSP no alcanzó la no inferioridad para el endpoint primario (OR 2,36; intervalo de confianza del 95%: 1,37-4,06; p=0,99 para no inferioridad; p=0,002 para diferencia entre brazos). Asimismo, la tasa instantánea del combinado de mortalidad, hospitalizaciones por IC o visitas a urgencias por IC fue mayor en el grupo CSP (hazard ratio [HR] 2,35; intervalo de confianza del 95%: 0,99-5,61). La FEVI se incrementó hasta el 35% con CSP y 39% con TRC biventricular (diferencia media 3,8%; intervalo de confianza del 95%: 0,3%-7,3%). Ambos grupos mostraron mejorías comparables en la reducción de la duración del QRS, puntuación del KCCQ, clase funcional NYHA y niveles plasmáticos de péptico natriurético. No obstante, los costes directos derivados del procedimiento y de la atención posterior —12 meses— por insuficiencia cardiaca fueron aproximadamente 7.090 dólares inferiores en el grupo CSP (intervalo de confianza del 95%: 5779-8648).
En pacientes con ICFEr y BCRIHH, la CSP fue inferior a TRC biventricular para el combinado de mortalidad, hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, visitas a urgencias por insuficiencia cardiaca y variación de FEVI a los 12 meses. Los investigadores concluyen que estos hallazgos no respaldan el uso rutinario de CSP como primera línea de estrategia de resincronización en esta población.
Comentario
Hasta la fecha, la evidencia disponible sobre estimulación fisiológica en el ámbito de la resincronización se limitaba a registros retrospectivos y ensayos aleatorizados de pequeño tamaño muestral con endpoints subrogados, insuficientes para establecer su eficacia frente a la TRC clásica, aunque posicionándola como una alternativa prometedora.
El PhysioSync-HF es, junto con el HeartSync-LBBP, el primer ensayo clínico aleatorizado con un tamaño muestral adecuado que compara ambos métodos de estimulación con un objetivo primario clínico combinado, incluyendo en ambos casos mortalidad y hospitalizaciones por IC. Sin embargo, sus conclusiones son marcadamente divergentes, siendo inferior la estimulación fisiológica en el PhysioSync-HF, mientras que en el HeartSync-LBBP la estimulación en rama izquierda fue superior a la TRC biventricular clásica.
Un dato relevante para tener en cuenta es que, en el brazo de estimulación fisiológica del PhysioSync-HF, solo se logró estimulación en área de rama izquierda en el 68,8% de los casos. El resto correspondió a estimulación septal profunda (20%), LOT-CRT (8,8%) y estimulación hisiana (2,5%). Conviene recordar que la estimulación septal ventricular izquierda (englobada conceptualmente en el área rama izquierda) y la estimulación septal profunda, si bien superan claramente a la estimulación convencional en ápex del ventrículo derecho, no pueden considerarse, estrictamente, estrategias de resincronización.
En contrapartida, el HeartSync-LBBP, llevado a cabo en centros chinos, aleatorizó a 200 pacientes y alcanzó en el grupo de estimulación fisiológica un 98% de captura efectiva de la rama izquierda, logrando una auténtica resincronización eléctrica.
Cabe destacar asimismo que la proporción de miocardiopatía dilatada no isquémica fue superior en el HeartSync-LBBP (82,5%) frente al PhysioSync-HF (66,5%), y es bien conocido que esta población presenta una mejor respuesta a la terapia de resincronización.
También resulta llamativo que, con un seguimiento de tan solo 12 meses, el PhysioSync-HF encontrara una diferencia significativa en mortalidad entre ambos grupos (12,6% frente al 4,7%, hazard ratio 3,36, intervalo de confianza del 95%: 1,05-10,71), con más eventos en el grupo de CSP, incluyendo hasta tres fallecimientos directamente relacionados con el procedimiento.
Esto nos sugiere, como los propios autores del estudio brasileño reconocen, que la experiencia de los operadores pudo haber influido en los resultados. Solo 99 procedimientos (57%) fueron realizados por operadores con al menos 40 implantes previos de CSP. En cambio, en el HeartSync-LBBP, el operador con menor experiencia acumulaba 278 procedimientos. A modo de referencia, el registro MELOS (registro multicéntrico europeo de estimulación en área rama izquierda), establece entre 100 y 200 casos como umbral recomendado para alcanzar la capacitación.
Como conclusión, más que cuestionar el papel de la estimulación del sistema de conducción en la resincronización, ambos ensayos ponen de manifiesto que el verdadero interrogante ya no es si la estimulación fisiológica puede sustituir a la TRC convencional, sino qué tipo de estimulación fisiológica debe emplearse, cómo debe confirmarse la captura de la rama izquierda y cuál es el grado de experiencia necesario para reproducir los excelentes resultados obtenidos en centros altamente especializados. De este modo, es posible que futuros ensayos en la línea del HeartSync-LBBP terminen por demostrar superioridad de la estimulación en el sistema de conducción frente a la TRC biventricular clásica.
Referencia
- André Zimerman, Alexander dal Forno, Luis E. Rohde, Caique M. Ternes, Fernanda D. Alves, Lucas P. Damiani, Martino Martinelli-Filho, Roberto Costa, Alexsandro A. Fagundes, Rodrigo M. Barbosa, Eduardo B. Gadelha, Carlos Eduardo Lima, Márcio A. Silva, Jaime A. Maldonado, Julio César de Oliveira, Fabricio Mallmann, José M. Baggio Júnior, Carlos E. Duarte, Liliane A. de Souza, Juliana S. Santos, Anderson D. Silveira, Sérgio R.R. Decker, Leandro I. Zimerman, Carisi A. Polanczyk, André d’Avila.
- March 11, 2026;11;(4):360-368. doi:10.1001/jamacardio.2026.0101.
