La trombosis de los velos en el implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) se ha propuesto como un mecanismo potencialmente modificable de disfunción protésica precoz. Su expresión subclínica es el “engrosamiento hipoatenuado de los velos’” (HALT, hypoattenuated leaflet thickening), un hallazgo de la tomografía computarizada (TC) cardiaca descrito hasta en el 10-38% de los casos, dinámico y relacionado en estudios observacionales con eventos cerebrovasculares y deterioro hemodinámico de la prótesis. El TAVI se extiende a pacientes cada vez más jóvenes y la durabilidad gana importancia, pero las guías actuales siguen recomendando un único antiagregante y desaconsejan la anticoagulación de rutina sin indicación específica.
En este contexto, Dodgson et al. publican en JAMA un ensayo cuyo objetivo fue determinar si la anticoagulación en monoterapia con un inhibidor del factor Xa puede prevenir la trombosis de los velos tras el TAVI, sin aumentar el riesgo. Se trata de un ensayo multicéntrico, aleatorizado, abierto y con evaluación ciega de los eventos, realizado en tres centros noruegos. Se aleatorizaron 1:1 un total de 360 pacientes de 65 a 80 años tras un implante exitoso según criterios VARC-3 (Valve Academic Research Consortium 3) y sin indicación ni contraindicación para anticoagulación, a recibir durante 12 meses un anticoagulante oral de acción directa (ACOD) anti-Xa a dosis estándar o ácido acetilsalicílico (AAS) 75 mg.
El ensayo tenía dos objetivos primarios: el de eficacia, evaluado por superioridad, fue la presencia de HALT en una TC cardiaca 4D a los 12 meses analizado por un laboratorio central enmascarado; el de seguridad, por no inferioridad, fue un compuesto de sangrado VARC-3, eventos tromboembólicos y muerte por cualquier causa. La población tenía una edad media de 74,5 años y bajo riesgo quirúrgico (EuroSCORE II 1,7-1,8%), con un 14% de válvulas bicúspides y un 72% de prótesis balón-expandibles, aunque llama la atención una mayor prevalencia de enfermedad coronaria en el grupo de AAS (28,9% frente al 17,2%).
El objetivo primario de eficacia ocurrió en el 16,2% del grupo ACOD frente al 28,6% del grupo AAS (riesgo relativo [RR] 0,55; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,37-0,82; p=0,004), manteniéndose en el análisis de sensibilidad (RR 0,61; IC 95%: 0,40-0,92). El efecto fue más llamativo en los grados más extensos: la afectación de más del 50% del velo se observó en 1 paciente del grupo ACOD frente a 15 del grupo AAS. El objetivo primario de seguridad ocurrió en el 7,5% frente al 10,6% (diferencia de riesgo −3,3%; IC 95%: −9,5 a 2,8; p<0,001 para no inferioridad). No hubo diferencias en el compuesto de eficacia clínica (76,9% frente al 71,9%; RR 1,07; IC 95%: 0,94-1,21), en el deterioro hemodinámico valvular estadio 2 o 3 (12,6% frente al 14,9%; RR 0,71; IC 95%: 0,44-1,15), en los eventos hemorrágicos (2,3% frente al 4%; RR 0,57; IC 95%: 0,18-1,85) ni en los tromboembólicos (4% frente al 2,9%; RR 1,40; IC 95%: 0,47-4,16), aunque no se registró ningún sangrado potencialmente mortal ni letal en el grupo ACOD. Por último, se registraron 2 muertes (1,1%) en el grupo ACOD frente a 10 (5,6%) en el grupo AAS (RR 0,20; IC 95%: 0,05-0,84), de las cuales 2 y 5 fueron de causa cardiovascular respectivamente.
Los propios autores reconocen algunas limitaciones: se trata de una población algo más joven, de menor riesgo y más seleccionada que el paciente añoso habitual de TAVI, y el diseño abierto pudo influir en la adherencia y en la notificación de eventos. Además, la tasa de eventos de seguridad fue muy inferior a la prevista, lo que amplió el margen de no inferioridad más allá de lo planeado.
Con estos resultados, los autores concluyen que en pacientes de 65 a 80 años la anticoagulación en monoterapia tras el TAVI reduce la trombosis subclínica de velos y resulta no inferior en sangrado, eventos tromboembólicos y mortalidad frente a la monoterapia con AAS, sugiriendo que podría ser una opción útil en pacientes seleccionados.
Comentario
La trombosis subclínica de los velos ha ganado protagonismo por una razón muy concreta: cada vez implantamos TAVI a pacientes más jóvenes en los que queremos que dure lo máximo posible. Las últimas guías ESC han bajado a 70 años el umbral para considerar el TAVI en anatomías favorables1, lo que implica que las prótesis tienen que aguantar más años de vida del paciente. La durabilidad cobra especial importancia ahora, y si el HALT es un mecanismo prevenible que acorta la vida de la prótesis, merece la pena intentar prevenirlo.
Pero, ¿por qué se usa AAS tras el TAVI hoy en día? El POPular TAVI2 fue un estudio en el que se planteó esta pregunta: demostró que solo con aspirina se sangra menos que con doble antiagregación, sin más eventos isquémicos. En este estudio se buscaba el menor riesgo hemorrágico, no cuál era la mejor estrategia para que la prótesis durase más. Hoy queremos las dos cosas a la vez, por lo que tiene sentido plantearse utilizar anticoagulantes para evitar trombosis.
Ahí es donde el ACASA-TAVI aporta algo nuevo. A diferencia del estudio GALILEO3, donde el rivaroxabán se añadía a la aspirina, aquí se enfrentan dos monoterapias. Y además tiene sentido que el diseño lleve un objetivo primario de eficacia y otro de seguridad, porque responde a la pregunta de: ¿cómo protejo la prótesis asumiendo el mínimo riesgo posible? En cuanto a la eficacia, el resultado en la imagen del TC parece claro, sobre todo en las formas más extensas, donde la afectación grave de más del 50% de los velos prácticamente desaparece con anticoagulación (1 paciente frente a 15).
Pero que la anticoagulación reduce el HALT no es una novedad: ya lo había demostrado el subestudio de imagen del GALILEO4, y en la misma dirección apuntaron el ATLANTIS5 y el ADAPT-TAVR6, este último sin alcanzar significación. Lo que sigue sin demostrarse es que reducir el HALT cambie realmente el pronóstico del paciente, y aquí no hubo diferencias ni en el deterioro hemodinámico valvular ni en el compuesto de eficacia clínica.
Lo más interesante es que en este mismo congreso se ha presentado el estudio NOTION-47, de los compañeros de Copenhague, que plantea una hipótesis prácticamente similar sobre la anticoagulación en este escenario pero obtiene un resultado neutro sobre el HALT y sí más eventos adversos en el brazo de anticoagulación. Dos ensayos bien hechos, la misma pregunta y resultados opuestos: ¿con qué nos quedamos? Aunque hay dos diferencias que reseñar: la población, porque ACASA-TAVI se restringió a pacientes de 65 a 80 años mientras que NOTION-4 no puso límite superior de edad; y la duración, porque en NOTION-4 el anticoagulante se dio solo 3 meses con switch posterior a AAS, frente a los 12 meses de ACASA-TAVI. Parece que para frenar el HALT no basta con unos meses de anticoagulación, hay que sostenerla cuanto sea posible, porque en cuanto se retira la válvula vuelve a sufrir trombosis subclínica poco a poco. Y hacer switch de fármacos antitrombóticos puede aumentar el riesgo de eventos adversos, como se vio en otros ensayos como el FRAIL-AF8.
La crítica más importante es la facilidad con la que se puede concluir que anticoagular a estos pacientes es seguro. La población está muy seleccionada: de 1.983 pacientes cribados solo se aleatorizaron 360, menos de 1 de cada 5. Y la tasa de eventos de seguridad fue del 10,6% cuando se había asumido un 34% al calcular el tamaño muestral, de modo que el margen de no inferioridad acabó siendo mayor que el propio riesgo del grupo control. Además, las hemorragias menores que no cumplen criterios VARC-3 sí fueron más frecuentes con el anticoagulante, y son el motivo habitual por el que un paciente abandona el tratamiento en la vida real.
Con la mortalidad hay que ser todavía más prudente. Que fallecieran 2 pacientes frente a 10 es el dato que más llama la atención. Es cierto que dos de esas muertes del grupo control tuvieron un mecanismo trombótico valvular demostrado, y eso es un argumento legítimo a favor del anticoagulante. Pero las otras ocho no, y la mitad del total no fueron siquiera de causa cardiovascular; no se me ocurre ningún mecanismo por el que cambiar aspirina por un anticoagulante evite muertes no cardiovasculares. Basta además con que hubiera fallecido un solo paciente más en el brazo anticoagulado para que la diferencia dejara de ser significativa. Que algo salga “estadísticamente significativo’’ con 12 muertes en total no lo convierte automáticamente en un hallazgo relevante.
Este ensayo refleja hacia dónde va la investigación en TAVI. Cada vez decidimos más cosas paciente a paciente: el tipo de prótesis, la estrategia de acceso, la alineación comisural o la protección cerebral, y tiene todo el sentido que el tratamiento antitrombótico entre también en esa ecuación. Entonces, ¿deberíamos anticoagular a todos los pacientes tras un TAVI? La evidencia que tenemos hoy son las guías ESC 2025, que desaconsejan el uso rutinario de anticoagulación oral en el paciente sin indicación previa, con clase III y nivel de evidencia A, y mantienen la aspirina a dosis baja durante 12 meses con clase I y nivel A1. Pero con estos datos sí podemos afirmar algo que antes no podíamos: que en pacientes seleccionados de bajo riesgo, en torno a los 70 años, con bajo riesgo hemorrágico y sin comorbilidad relevante, anticoagular con un ACOD podría ser interesante para ganar durabilidad reduciendo el HALT.
Referencia
- Dodgson CS, Herstad J, Kløve SF, Flygel M, Akhavi M, Høie S, Beitnes JO, Eek CH, Broch K, Cunen C, Gullestad L, Aaberge L, Lunde K, Bendz B, Lie ØH.
- JAMA. Published online August 30, 2026.doi: 10.1001/jama.2026.17036
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