La fragilidad es cada vez más prevalente en las personas que presentan un síndrome coronario agudo (SCA). Los pacientes de alto riesgo generalmente se excluyen de los ensayos sobre intervenciones en SCA, y existe incertidumbre sobre los riesgos y beneficios del manejo invasivo.
En este estudio se identificaron pacientes con diagnóstico de SCA entre 2010 y 2015 en Inglaterra, a partir de las estadísticas de episodios hospitalarios, con datos de mortalidad vinculados de la Oficina Nacional de Estadísticas. Para definir el riesgo de fragilidad se utilizó el Hospital Frailty Risk Score. El análisis de inferencia causal utilizó la variación regional en la revascularización como una variable instrumental para estimar los efectos de la revascularización sobre la mortalidad cardiovascular a 5 años en personas que se presentaban con SCA y con riesgo de fragilidad bajo, intermedio o alto.
Se analizaron los datos de 565.378 pacientes con SCA, de los cuales un 11,6% (n = 65.522) tenían riesgo intermedio de fragilidad y un 4,7% (n = 26.504) tenían alto riesgo de fragilidad. A los pacientes con riesgo intermedio y alto de fragilidad se les practicaron menos pruebas complementarias (ecocardiografía, angiografía invasiva o revascularización), y tuvieron mayor mortalidad y eventos cardiovasculares mayores en comparación con los de riesgo bajo de fragilidad. La mortalidad cardiovascular a 5 años fue del 78,6%, 77,3% y 75,7% en personas con bajo, intermedio y alto riesgo de fragilidad, respectivamente. El análisis con variables instrumentales sugirió que la revascularización se asoció con una mayor reducción absoluta de la mortalidad cardiovascular en pacientes de alto y riesgo intermedio de fragilidad, en comparación con los de bajo riesgo, al año de presentar un SCA.
Como conclusión, la fragilidad es común en personas que se presentan con SCA, donde las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte. La revascularización está asociada con una mayor supervivencia a corto y largo plazo en personas con riesgo intermedio y alto de fragilidad.
Comentario
Existe una gran importancia de medir y definir la fragilidad de los pacientes que nos encontramos en la práctica clínica diaria. Cada vez nos vamos a encontrar pacientes con mayor riesgo de fragilidad, debido al envejecimiento de la población y al aumento de la esperanza de vida. Así mismo, la prevalencia de enfermedades cardiovasculares está en aumento, debido a lo comentado anteriormente, por lo que cada vez nos enfrentaremos a pacientes más frágiles y con más comorbilidades.
Los pacientes con alto riesgo de fragilidad normalmente son excluidos de los ensayos clínicos y se les suele negar la realización de muchas pruebas complementarias debido a las comorbilidades que padecen y el riesgo que implican. En este estudio llama la atención que pruebas tan poco invasivas, como un ecocardiograma, no son realizadas en estos pacientes, incluso en aquellos con riesgo intermedio.
En cuanto a las características de los pacientes incluidos en el estudio, 83,7% (473.352 pacientes) eran de riesgo bajo, 11,6% (65.522 pacientes) de riesgo intermedio y 4,7% (26.504 pacientes) de riesgo alto, por lo que predominaron pacientes de bajo riesgo frente aquellos con riesgo intermedio o alto. Además, la mediana de edad era más baja cuanto más bajo era el riesgo de fragilidad (70 años en grupo de bajo riesgo, 81 en grupo de riesgo intermedio y 84 en grupo de alto riesgo). En cuanto a la distribución por sexos, predominaron los varones con bajo riesgo (63,7% varones, 36,3% mujeres), no existió un predominio significativo de un sexo frente a otro en los pacientes de riesgo intermedio (49,4% varones, 50,6% mujeres), y en los de alto riesgo hubo más mujeres que varones (43,1% varones, 56,9% mujeres). Principalmente en todos los grupos destaca el infarto agudo de miocardio sin elevación de ST, seguido de la angina inestable y, en menor proporción, el infarto agudo de miocardio con elevación del ST; y la mayoría de los pacientes fueron seleccionados desde un ingreso por urgencias. La comorbilidad más frecuente fue la presencia de enfermedad coronaria previa en todos los grupos, seguida de la diabetes. Otras comorbilidades que destacar fueron la fibrilación auricular, la enfermedad renal crónica y la insuficiencia cardiaca congestiva.
Existen controversias en la realización de un manejo invasivo en los pacientes con riesgo alto e intermedio de fragilidad. En el estudio, no hay diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la realización de pruebas complementarias en todos los grupos de pacientes. Todo lo anterior demuestra que el manejo invasivo de estos pacientes, independientemente del grado de fragilidad que presentan, reduce la mortalidad cardiovascular a corto y a largo plazo, en contra de lo que se viene pensando habitualmente, superando el beneficio de la revascularización frente al manejo conservador, en especial en los de riesgo intermedio y alto de fragilidad frente a los de riesgo bajo. Sin embargo, existen otros estudios que no han demostrado un beneficio invasivo frente al manejo conservador, como el caso del ensayo clínico Mosca-Frail1, que demostró que en pacientes ancianos frágiles no hubo beneficio en una estrategia invasiva de rutina frente al manejo conservador. Por todo ello, necesitamos más estudios que corroboren en un futuro qué estrategia es mejor en cada paciente, realizando una evaluación sistemática global de cada uno.
En conclusión, cada vez nos vamos a encontrar en nuestra práctica clínica diaria pacientes más ancianos, más frágiles y con más comorbilidades. Debemos clasificar al paciente y definir muy bien su fragilidad, ya que es un marcador pronóstico muy importante en pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo2. No hay que negar de entrada un manejo invasivo a un paciente por el hecho de ser de alto riesgo de fragilidad y, como bien explica este estudio, la revascularización mejora la mortalidad a corto y largo plazo. De todas maneras, es necesario siempre una valoración del riesgo-beneficio, especialmente en los pacientes de riesgo intermedio-alto.
Referencia
- Marius Roman†, Joanne Miksza†, Florence Yuk-Lin Lai, Shirley Sze, Katrina Poppe, Rob Doughty, Iain Squire, and Gavin James Murphy.
- European Heart Journal (2024) 00, 1–13.
Bibliografía
- Sanchis J, Bueno H, Miñana G, Guerrero C, Martí D, Martínez-Sellés M, et al. Effect of Routine Invasive vs Conservative Strategy in Older Adults With Frailty and Non–ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction. JAMA internal medicine. 2023 May 1;183(5):407–7.
- Salinas G, Fernández M, Marina Pascual Izco, Roberto Martín Asenjo, Recio-Mayoral A, Ramos LF, et al. Frailty is a short-term prognostic marker in acute coronary syndrome of elderly patients. 2016 Apr 18;5(5):434–40.
