La enfermedad renal crónica (ERC) en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) supone una de las principales causas de morbimortalidad cardiovascular y progresión a insuficiencia renal terminal. La reducción de la albuminuria se ha consolidado como objetivo terapéutico por su valor pronóstico tanto en términos de protección renal como cardiovascular, así como en contexto insuficiencia cardiaca aguda como crónica.
En el caso de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) hay importante evidencia sobre su utilización en vida real y su beneficio cardiorrenal. Respecto a finerenona, ya comienza a existir evidencia clara sobre su beneficio en este grupo de pacientes. Sin embargo, la evidencia sobre su uso combinado, especialmente desde el inicio, era escasa hasta ahora.
El estudio CONFIDENCE busca dilucidar la falta de evidencia sobre dicho uso combinado y, sobre todo, sobre el inicio simultáneo de ambas medicaciones en un contexto en el que cada vez existe más literatura sobre el beneficio del inicio precoz de medicación en la práctica clínica diaria.
El diseño del estudio es el de un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado por placebo. Se incluyeron 800 pacientes con DM2, ERC (FG entre 30-90 ml/min/1,73 m²), albuminuria (UACR entre 100 y 5000 mg/g) y tratamiento con IECA o ARA-II. Se aleatorizaron a tres grupos: finerenona, empagliflozina o combinación de ambos durante 180 días.
El objetivo primario fue el cambio relativo en la relación albúmina/creatinina urinaria. A los 6 meses, la combinación redujo la UACR un 52% desde el valor basal, frente al 32% con finerenona sola y 29% con empagliflozina sola (p<0,001 en ambos casos). Esta reducción se observó desde las dos primeras semanas y fue superior en todos los subgrupos analizados.
En términos de seguridad, la incidencia de efectos adversos graves fue similar en los tres grupos. La combinación se asoció a un ligero aumento de potasemia (habitualmente leve) y a una caída transitoria del FG estimado, ambos reversibles tras la interrupción del tratamiento.
Comentario
La albuminuria, además de ser un marcador de daño renal, es un potente predictor de eventos cardiovasculares, incluso en pacientes sin insuficiencia renal avanzada. En pacientes con cardiopatía estructural o disfunción ventricular, niveles elevados de UACR se han relacionado con mayor riesgo de insuficiencia cardiaca, eventos isquémicos y muerte cardiovascular1,2.
El estudio demuestra que la combinación de finerenona y empagliflozina produce una reducción temprana de la albuminuria sin un impacto negativo relevante sobre la seguridad, lo que refuerza el enfoque fisiopatológico sinérgico de ambos fármacos. Por ejemplo, en el contexto de hiperpotasemia, aunque los valores de potasio eran similares tanto en combinación como con finerenona en solitario, la hiperpotasemia reportada por laboratorio con la combinación era un 15-20% menor, siendo esto consistente con el papel protector, ya conocido de los iSGLT2, en caso de hiperpotasemia grave.
La reducción de la UACR observada en el grupo combinado (52%) es clínicamente relevante, dado que estudios previos han mostrado que descensos sostenidos de >30% en la UACR se asocian con una reducción del 27% en eventos renales mayores. El hecho de que los efectos sobre la UACR fueran evidentes ya desde la semana 2 y se mantuvieran hasta el final del tratamiento, es especialmente relevante en la práctica clínica.
No obstante, el ensayo tiene limitaciones. Al tratarse de un estudio de 6 meses, no evalúa directamente eventos clínicos duros como progresión a enfermedad renal terminal, hospitalización o muerte cardiovascular. Aunque la reducción de albuminuria es un marcador aceptado, será necesario confirmar estos resultados en ensayos de mayor duración y con objetivos clínicos.
El CONFIDENCE supone un punto de inflexión en el manejo del paciente con ERC y diabetes tipo 2. Hasta ahora, la estrategia más habitual era la escalada secuencial de tratamiento. Sin embargo, esta aproximación puede retrasar el beneficio terapéutico, especialmente en un contexto de inercia clínica frecuente.
Los resultados del estudio apoyan una estrategia de combinación precoz, especialmente en pacientes con albuminuria moderada-alta y función renal estable. La seguridad es aceptable, siempre que se realice una adecuada monitorización de potasio y función renal.
Para el cardiólogo clínico, este ensayo también ofrece una reflexión: la albuminuria no es solo cosa del nefrólogo. Evaluarla e intervenir sobre ella y a ser posible, de manera precoz, podría ser clave en la prevención cardiovascular en pacientes con DM2.
Aunando la evidencia de la finerenona tanto en el paciente nefrópata como en el paciente cardiópata, podemos concluir como la finerenona juega un papel central en el paciente cardiorrenal.
Referencia
Finerenone with empagliflozin in chronic kidney disease and type 2 diabetes
- Agarwal, R., Green, J. B., Heerspink, H. J. L., Mann, J. F. E., McGill, J. B., Mottl, A. K., Rosenstock, J., Rossing, P., Vaduganathan, M., Brinker, M., Edfors, R., Li, N., Scheerer, M. F., Scott, C., Nangaku, M., & CONFIDENCE Investigators (2025)
- N Engl J Med. 2025 Jun 5. doi: 10.1056/NEJMoa2410659
Bibliografía
- Heerspink HJL, Greene T, Tighiouart H, et al. Change in albuminuria as a surrogate endpoint for progression of kidney disease: a meta-analysis of treatment effects in randomised clinical trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(2):128-139.
- Matsushita K, Coresh J, Sang Y, et al. Estimated glomerular filtration rate and albuminuria for prediction of cardiovascular outcomes: a collaborative meta-analysis of individual participant data. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;385(9982):2073–2081.
