La edad avanzada es un factor predictor de mortalidad ampliamente conocido en pacientes en situación crítica, incluyendo la parada cardiaca extrahospitalaria (PCR-EH). Los cuidados posresucitación en los pacientes mayores siguen siendo fuente de debate en esta población, así como la conveniencia de realizar procedimientos invasivos en esta población para evitar medidas fútiles.
El ensayo clínico TOMAHAWK (agosto 2021) es un ensayo clínico que analizó el impacto pronóstico del momento de realizar una coronariografía (urgente frente a diferida) en pacientes recuperados de una PCR-EH y electrocardiograma (ECG) sin elevación del segmento ST. El artículo presentado en este blog es un subanálisis de este ensayo, centrándose en la población mayor (punto de corte >75 años) cuyos resultados se han publicado en el European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care en noviembre de 2025.
Se analizaron un total de 529 pacientes con parada cardiaca extrahospitalaria reanimada con éxito, de probable origen cardiaco y sin elevación del segmento ST en los ECG posteriores a la reanimación. Se definieron como criterios de exclusión: refractariedad de la parada cardiaca y ausencia de recuperación de la circulación espontánea a la llegada al hospital, presencia de elevación del segmento ST en el ECG tras recuperación de la circulación espontánea, inestabilidad hemodinámica grave o inestabilidad eléctrica, presencia de una posible causa de la parada de etiología extra-cardiaca.
Los pacientes fueron aleatorizados a coronariografía inmediata o diferida/selectiva, realizada no antes de las 24 horas. Se estratificaron por edad, definiéndose como pacientes de edad avanzada a aquellos >75 años (134 pacientes, un 34% del total), y como pacientes más jóvenes a los ≤75 años (348 pacientes, un 66% del total). El objetivo principal fue la mortalidad a 30 días. Se aplicaron modelos de regresión de Cox multivariable.
Se definieron como objetivos secundarios la incidencia de sangrados, de sangrados clínicamente relevantes (definido por una puntuación entre 2 y 5 de la escala BARC), de daño neurológico grave (definido por una puntuación entre 3 y 5 en escala Cerebral Performance Status), mortalidad de origen neurológico, ictus o reingreso por ictus o por insuficiencia cardiaca, necesidad de terapia de reemplazo renal y reinfarto a los 30 días.
Los pacientes de edad avanzada presentaron una mayor carga de comorbilidad cardiovascular, una mayor mortalidad a 30 días (69% frente al 43%; p<0,001) y mayores tasas de muerte o déficit neurológico grave (75% frente al 51%; p<0,001) en comparación con los pacientes más jóvenes. Además, las diferencias en mortalidad se mantuvieron al año de seguimiento (75% frente al 52%; p<0,001). Estos resultados son consistentes con los estudios previos publicados sobre parada cardiaca debida a cardiopatía isquémica.
En los análisis secundarios se puso de manifiesto que los pacientes de más de 75 años presentaron una mayor tasa de sangrado (68,9% frente al 43,4%; p<0,001) y de sangrado clínicamente significativo BARC 2-5 (74,9% frente al 51,8%; p<0,001) que los pacientes más jóvenes.
En los análisis ajustados, el momento de la coronariografía no se asoció de forma significativa con la mortalidad ni en los pacientes de edad avanzada (hazard ratio [HR] 0,96; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,59–1,56; p=0,88) ni en los pacientes más jóvenes (HR 0,88; IC 95%, 0,56–1,38; p=0,57), sin evidencia de modificación del efecto por la edad (p de interacción = 0,758).
Comentario
La mejora en los sistemas de atención médica extrahospitalaria y la reducción de los tiempos de asistencia ha mejorado la tasa de recuperación de PCR-EH. Además, el desarrollo de los shock team ha permitido una mayor interacción entre los servicios de emergencias extrahospitalarios y los equipos de cuidados críticos intrahospitalarios1. Todo ello ha derivado en que cada vez más pacientes, atendidos en la calle o domicilio en situación de parada cardiaca, muchas veces pacientes de edad avanzada, tengan más probabilidades de ser atendidos a tiempo y de llegar a un hospital tras lograr recuperación de la circulación espontánea (ROSC). Este aumento del volumen de PCR-EH recuperadas que llegan a un hospital supone un reto en para los equipos de cuidados críticos.
En la PCR-EH sin elevación del segmento ST, ya son varios los estudios que han demostrado que la realización del cateterismo emergente en el momento del ingreso del paciente solo ofrece resultados en tres situaciones: (1) alteraciones electrocardiográficas: elevación del segmento ST, ECG que sugiera isquemia difusa, bloqueo de rama izquierda, etc., (2) inestabilidad hemodinámica o (3) inestabilidad eléctrica2,3.
Este subanálisis del TOMAHAWK trial es el primer artículo publicado, derivado de un ensayo clínico, que analiza los resultados específicos de realizar coronariografía emergente frente a diferida en los pacientes ancianos mayores de 75 años, y compara estos resultados con la población más joven. Otros ensayos clínicos previos, como el COACT4, el EMERGE5 o el COUPE6, también incluyeron pacientes mayores de 75 años, pero no analizaron específicamente el papel de la coronariografía emergente en este grupo de pacientes. Por lo tanto, estamos ante el primer artículo que analiza la rentabilidad pronóstica de la realización de la coronariografía en PCR-EH sin elevación del segmento ST en la población anciana.
En cardiología cada vez es más frecuente realizar procedimientos a pacientes mayores de 75 años, lo que obliga a los equipos médicos a equilibrar la indicación clínica con una cuidadosa valoración de si los riesgos superan los beneficios esperables en pronóstico, síntomas y calidad de vida.
En el escenario concreto de los cuidados agudos cardiológicos, y de la PCR-EH recuperada de presumible causa isquémica, el pronóstico vital y neurológico de los pacientes de más de 75 años es significativamente peor al de la población más joven; y esto lo sabemos por abundante evidencia basada no solo en ensayos clínicos de intervención, sino en registros clínicos y de práctica real. Es por ello, que cobra especial importancia analizar la utilidad real y el beneficio pronóstico de cada una de las intervenciones diagnóstico-terapéuticas llevadas a cabo en las unidades de cuidados agudos cardiológicos y en los laboratorios de hemodinámica; todas ellas, se relacionan en mayor o menor medida con un incremento de la mortalidad cardiovascular y total, y de la morbilidad (sangrados, infecciones…) a corto, medio o largo plazo.
En el caso de la coronariografía inmediata tras una parada recuperada, este subanálisis expone algunas de las causas que podrían justificar la ausencia de beneficio de la misma: 1) solo en el 30-40% de los casos en las PCR-EH se logra identifican car una arteria responsable; 2) la realización de una coronariografía emergente probablemente suponga un retraso temporal en el inicio de los cuidados posparada cardiaca que son intervenciones terapéuticas con beneficio cardiovascular y neurológico demostrado; y 3) en torno al 30-40% de la mortalidad intrahospitalaria se justifica por el daño neurológico hipóxico-isquémico posparada, siendo fútil en estos casos la realización de una coronariografía, más aún de forma precoz. En el caso de los pacientes ancianos estos tres criterios cobran especial importancia porque: 1) en los pacientes ancianos el porcentaje de lesiones culpables del evento agudo que justifica la parada cardiaca se reducen, siendo mucho más frecuente que la causa sea un evento arrítmico ventricular procedente de una escara isquémica crónica, o que la parada sea de etiología no cardiológica7; 2) en los pacientes ancianos el inicio precoz de los cuidados posresucitación es especialmente importante dado que son pacientes mucho más comórbidos y con una menor reserva funcional y orgánica; y 3) en los pacientes ancianos el daño neurológico posparada se incrementa y el porcentaje de mortalidad intrahospitalaria por causas neurológicas también, lo que reducen aún más el empleo de la coronariografía precoz fuera de las indicaciones establecidas.
Este subanálisis respalda la idea de que la estrategia invasiva sistemática inmediata no debe ser considerada de rutina en supervivientes de PCR-EH sin elevación del ST, incluyendo pacientes >75 años, dado que no ha demostrado una mejoría en el pronóstico cardiovascular ni neurológico de los pacientes. La evidencia sugiere que la estrategia diferida puede ser razonable en ausencia de criterios claros de isquemia en curso, inestabilidad hemodinámica o eléctrica. La edad avanzada en sí misma no modifica de forma significativa la relación entre la estrategia de coronariografía y los resultados de mortalidad, y por tanto debe integrarse con otros marcadores (estado neurológico, comorbilidades, estabilidad) a la hora de decidir el manejo de estos pacientes.
Referencia
- Tharusan Thevathasan, Svitlana Pugachova, Janine Pöss, Michelle Roßberg, Ulf Landmesser, Carsten Skurk, Stephan Fichtlscherer, Ibrahim Akin, Georg Fuernau, Christian Hassager, Uwe Zeymer, Michael R. Preusch, Tobias Graf, Hans-Josef Feistritzer, Alexander Jobs, P. Christian Schulze, Suzanne de Waha, Holger Thiele, Anne Freund, and Steffen Desch on behalf of the TOMAHAWK Investigators.
- European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care (2025) 00, 1–7. DOI: https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuaf144
Bibliografía
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