Una de las complicaciones más frecuentes del implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) es el desarrollo de trastornos de conducción, que requiere el implante de marcapasos (MCP) permanente en al menos el 10% de los casos. El objetivo de este trabajo fue comprender mejor los mecanismos subyacentes al desarrollo de trastornos de conducción asociado al TAVI y mejorar la predicción del bloqueo auriculoventricular (BAV), tanto intraprocedimiento como tardío.
Se trata de un estudio de cohortes unicéntrico realizado en Boston (Massachusetts) entre mayo de 2021 y enero de 2024, que incluyó, de forma prospectiva, 409 pacientes consecutivos sometidos a TAVI, excluyendo a aquellos portadores de un dispositivo de estimulación previo. Un electrofisiólogo monitorizó de forma continua el ECG y los electrogramas intracardiacos durante el implante valvular, mediante la realización de un estudio electrofisiológico al inicio y al final del procedimiento. Los pacientes fueron seguidos durante 1 año y se relacionó la aparición de BAV de alto grado con variables electrocardiográficas, electrofisiológicas, anatómicas y procedimentales. Los pacientes con bloqueo de rama derecha (BRD) previo o alteraciones de conducción periprocedimiento fueron dados de alta con monitorización ECG ambulatoria durante 2 semanas, y el objetivo principal fue evaluar la presencia de BAV de 2º grado Mobitz II o completo.
Se incluyeron 409 pacientes consecutivos, con una mediana de edad de 78,5 (73,1-83,5) años y 182 (44,5%) eran mujeres. 40 pacientes (9,7%) requirieron implante de MCP: en 15 casos (37,5%) el BAV apareció durante el procedimiento y en 25 (62,5%) de forma tardía. Dentro de los pacientes que precisaron MCP por BAV intraprocedimiento, los 15 pacientes (100%) presentaron un BAV persistente. Dentro de los pacientes que precisaron MCP por BAV tardío, 20 pacientes (80%) presentaron BAV paroxístico. El BRD previo fue el único predictor electrocardiográfico o electrofisiológico de bloqueo intraprocedimiento, pero no predijo el bloqueo tardío. Los predictores de bloqueo tardío fueron un intervalo HV ≥80 ms al final del implante, intervalo PR >300 ms y un punto de Wenckebach ≥500 ms tras el TAVI.
Como conclusión, en esta cohorte, los mecanismos y predictores de BAV durante el TAVI fueron diferentes de los de BAV tardío. Tanto el bloqueo nodal como el infranodal contribuyeron al BAV asociado al TAVI.
Comentario
El manejo de los trastornos de conducción tras TAVI lleva años moviéndose en zonas grises, y es que hay una fina línea entre la implantación innecesaria de MCP y el desarrollo de BAV después del alta1. El artículo de Waks et al., trata de separar con claridad dos escenarios que tendemos a meter en el mismo saco —el bloqueo intraprocedimiento y el bloqueo posprocedimiento— y, sobre todo, de documentar que subyacen mecanismos y predictores diferentes, por lo que elaborar un único modelo predictivo puede ser conceptualmente erróneo.
Se trata de un estudio de cohortes unicéntrico, que incluyó, de forma prospectiva, 409 pacientes consecutivos sometidos a TAVI, excluyendo a aquellos portadores de un dispositivo de estimulación previo. Se realizó un estudio electrofisiológico al inicio y al final del TAVI, registrando: conducción VA, electrogramas del haz de His y el punto de Wenckebach. La monitorización electrofisiológica fue sencilla: ECG de superficie y un catéter multipolar, empleado para la estimulación auricular y ventricular y para el registro del electrograma del haz de His. Gracias al catéter multipolar, no fue preciso implantar un MCP transitorio, por lo que esta estrategia añadió una carga procedimental mínima en el estudio. El objetivo primario fue evaluar el desarrollo de BAV de 2º grado tipo Mobitz II o completo.
Durante el procedimiento, 63 pacientes (15,4%) desarrollaron algún grado de BAV. Sin embargo, al finalizar el implante, solo 17 pacientes presentaron persistencia de BAV de alto grado. De 20 pacientes a quienes se implantó MCP transitorio tras el procedimiento, finalmente solo 15 precisaron MCP definitivo. Por otro lado, el bloqueo tardío post-TAVI apareció en 25 pacientes (6,3%), a quienes se implantó MCP definitivo. Lo más llamativo fue el momento de aparición: en 21 pacientes (84%) ocurrió tras el alta, con una mediana de aparición de 4 días, y únicamente 3 de ellos presentaron síncope.
Durante el seguimiento de los pacientes a los que se implantó MCP definitivo: todos los que habían presentado BAV intraprocedimiento continuaban con un bloqueo persistente; en cambio, el BAV tardío fue mayoritariamente paroxístico (en 20 de 25 pacientes). Vieron que los episodios de BAV paroxístico eran, de media, de unos pocos segundos de duración, aunque con un rango que incluía episodios mucho más largos (de hasta horas). Por ende, en los bloqueos tardíos, implantar un MCP funciona más como una cobertura frente a un evento infrecuente, pero de alto impacto, que como un tratamiento destinado a suplir una bradicardia o bloqueo permanente. Los autores intentan reflejar esto en el texto: “el porcentaje de estimulación ventricular al mes fue muy distinto entre ambos grupos —mediana 97,4% en los de bloqueo intraprocedimiento frente al 5,8% en los de bloqueo tardío— y la diferencia persiste al año”.
Pero ¿es el porcentaje de estimulación ventricular (VP%) un buen parámetro para medir adecuación del implante? Precisamente porque gran parte del bloqueo tardío es paroxístico, medir VP% como si equivaliera a una correcta indicación puede ser erróneo. Existen eventos breves, pero potencialmente mortales, que no aumentan de forma significativa el VP%. Además, el VP% depende de la programación, los propios autores subrayan esta limitación e intentan minimizar la estimulación ventricular programando la frecuencia cardiaca mínima a 60 lpm y alargando el intervalo AV. Entonces usar VP% en el contexto de BAV tardío puede dar una falsa impresión de “sobreimplante” de MCP.
Predictores distintos para fenómenos distintos. Para el bloqueo intraprocedimiento persistente, el único predictor realmente robusto fue el BRD basal2,3, casi un 20% de estos pacientes desarrolló bloqueo intraprocedimiento persistente. En cambio, ese mismo BRD no fue predictor de aparición de bloqueo tardío. Si esto se confirma, el impacto en algoritmos de monitorización post-TAVI sería enorme: muchos algoritmos actuales “penalizan” el BRD como riesgo global y prolongan la vigilancia, cuando quizá su riesgo dominante sea intraprocedimiento y, por tanto, gestionable in situ. Para el bloqueo tardío, el estudio coloca el foco en la fisiología del sistema His-Purkinje medida al final del implante. Un HV ≥80 ms post-TAVI se asoció con mayor riesgo (con un VPN alto ~0,95, aunque VPP bajo), así como un PR >300 ms al final del procedimiento, y un punto de Wenckebach ≥500 ms, no siendo este último estadísticamente significativo. La combinación “PR muy prolongado + HV muy prolongado” puede ser una forma plausible de estratificar quién no es candidato a alta precoz.
Por último, el artículo transmite un mensaje bastante claro sobre el desarrollo de bloqueo de rama izquierda (BRIHH) y la no necesidad de dejar un MCP transitorio de forma rutinaria. En esta cohorte, el desarrollo de BRIHH no se asoció con bloqueo AV tardío, lo que apoya ser menos estrictos con la monitorización intensiva basada únicamente en este hallazgo.
Las guías ESC 2021 sugieren considerar MCP en escenarios con HV ≥70 ms y BRIHH de novo con QRS mayor de 150 ms o PR mayor de 240 ms. Los autores argumentan que, si hubieran utilizado un umbral de HV de 70 ms (en lugar de 80 ms), habrían implantado más de 50 MCP “innecesarios”. Por tanto, si vamos a usar estudios electrofisiológicos para guiar decisiones, la selección del punto de corte es determinante y requiere para su validación de más estudios dirigidos a esta cuestión y con mayor tamaño muestral.
En conclusión, Waks et al. ponen sobre la mesa una idea que podría reordenar la forma en que hablamos de trastornos de conducción post-TAVI: los bloqueos intra y posprocedimiento son entidades relacionadas, pero no equivalentes y, por tanto, también deben ser distintos sus modelos predictivos. En un contexto donde el alta precoz empuja a decisiones binarizadas, disponer de una estratificación electrofisiológica al final del implante puede ser una buena forma de reducir tanto el sobretratamiento (MCP “por si acaso”) como el evento que nadie quiere: el BAV tardío en domicilio con riesgo de muerte súbita. Por último, se requieren métodos estandarizados para valorar, a posteriori, la correcta indicación de MCP, dado que el porcentaje de estimulación ventricular puede no ser el único factor a tener en cuenta y está fuertemente condicionado por la programación del dispositivo.
Referencia
Mechanisms underlying alterations in cardiac conduction after transcatheter aortic valve replacement
- Jonathan W. Waks; Marie-France Poulin; John-Ross D. Clarke; Duane S. Pinto; Andre d’Avila; Patricia Tung; Beatie Ultimo; Kimberly A. Guibone; Katherine Kiernan; Alexandra Medline; Alice Haouzi; Bharath Rathakrishnan; Omar Abdel-Razek; Roger J. Laham; Alfred E. Buxton.
- JAMA Cardiology January 2026 Volume 11, Number 1.
Bibliografía
- Nuche J, Ellenbogen KA, Mittal S, Windecker S, Benavent C, Philippon F, et al. Conduction Disturbances After Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC: Cardiovascular Interventions. noviembre de 2024;17(22):2575-95.
- Karan Rao, Bernard Chan, Kunwardeep Bhatia, Bhindi, Natasha Saad, Alexandra Baer, et al. Prospective Observational Study on the Accuracy of Predictors of Permanent Pacemaker Secondary to High-Grade Atrioventricular Conduction Block After TAVI (CONDUCT-TAVI). Circulation Cardiovascular interventions, e015446.
- Bendandi F, Taglieri N, Ciurlanti L, Mazzapicchi A, Foroni M, Lombardi L, et al. Development and validation of the D-PACE scoring system to predict delayed high-grade conduction disturbances after transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention. enero de 2025;21(2):e119-29.
