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Resincronización, remodelado y riesgo de muerte en NICM

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Estudios recientes ponen en duda el beneficio de la terapia de resincronización cardiaca (CRT) más desfibrilador (CRT-D) en comparación con la resincronización sola (CRT-P) en los pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica (NICM).

La presencia de escara mesomiocárdica (MWF) en el ventrículo izquierdo podría ser un marcador importante de mal pronóstico clínico. El objetivo del presente estudio es determinar si la CRT-D es superior a la CRT-P en pacientes con NICM con MWF (MWF+) o sin MWF (MWF-), detectado por resonancia magnética cardiaca.

Los pacientes fueron incluidos por 2 hospitales británicos entre julio de 2002 y enero de 2017, con implantación de CRT-P o CRT-D previa realización de resonancia magnética cardiaca. La implantación y ajuste de CRT-P o CRT-D se realizó mediante las guías clínicas vigentes en el momento de inclusión, y se excluyeron los pacientes con indicios de miocardiopatía dilatada isquémica, revascularización cardiaca o otra cardiopatía relevante (miocardiopatía hipertrófica o restrictiva, enfermedad valvular primaria, sarcoidosis, amiloidosis o miocarditis). Asimismo, también se excluyó del estudio NICM con patrones de fibrosis diferentes de MWF.

Se estudiaron los eventos clínicos durante un seguimiento máximo de 14 años (MWF+ mediana 3,8 años, rango intercuartílico de 2,0-6,1 años; MWF- mediana 4,6 años, rango intercuartílico 2,4-8,3). En el total de la población, MWF+ se reveló como un factor predictor independiente de mortalidad global (cociente de riesgo ajustado (aHR) 2,31; intervalo de confianza del 95% (IC 95%): 1,45-3,68), mortalidad global o hospitalización por insuficiencia cardiaca (aHR 2,02; IC 95%: 1,32-3,09), mortalidad global o hospitalización por eventos mayores cardiacos (aHR 2,02; IC 95%: 1,32-3,07), mortalidad por fallo de bomba (aHR 1,95%; IC 95: 1,11-3,41) y muerte súbita cardiaca (aHR 3,75, IC 95: 1,26-11,2). En análisis por separado de los subgrupos MWF+ y MWF-, en el subgrupo de MWF- no se observó beneficio de CRT-D sobre CRT-P en ninguno de los objetivos estudiados en los subgrupos (mortalidad global, mortalidad global o hospitalización por insuficiencia cardiaca, mortalidad global o evento mayor cardiaco). En cambio, en el subgrupo con MWF+, CRT-D fue un factor protector para mortalidad global (aHR 0,23; IC 95%: 0,07-0,75), mortalidad global o hospitalización por insuficiencia cardiaca (aHR 0,32; IC 95%: 0,12-0,82), o mortalidad global o hospitalización por eventos mayores cardiacos (aHR 0,30; IC 95%: 0,12-0,78). No hubo diferencias en mortalidad respecto al año de implantación del CRT-P o CRT-D. 

Como conclusión, en los pacientes con NICM y criterios de resincronización cardiaca, la presencia de MWF constituye un factor de peor pronóstico vital. Además, la implantación de CRT-D es superior que la de CRT-P en los pacientes con MWF+ pero no en los MWF-. Este hecho puede tener implicación para la elección de terapias futuras en los pacientes con NICM.

Comentario

Este interesante estudio es complemento de una serie de estudios publicados recientemente estratificando mejor la NICM en base a resonancia magnética cardiaca (RMC). Previamente en este blog se comentó la utilidad de la RMC en la estratificación de pacientes con NICM y disfunción ventricular no severa, observándose mayor riesgo de muerte súbita en los pacientes con MWF, confirmando lo que intuitivamente se puede llegar a pensar que pacientes con mayor remodelado, sobretodo parcheado en forma de MWF, puede dar lugar a mayor probabilidad de reentrada miocárdica y por tanto, peor pronóstico a largo plazo, sobretodo desde el punto de vista de muerte súbita cardiaca.

En los pacientes con clínica de insuficiencia cardiaca, disfunción ventricular, criterios de resincronización y NICM, existía la duda de que tipo de terapia podría ir mejor, si CRT-D o CRT-P, es decir, añadir o no opciones de desfibrilador automático a la terapia de resincronización cardiaca. Recientemente el estudio DANISH mostró, en los pacientes con NICM y criterios de implantación de desfibrilador basados en guías, que el implante del mismo no mejoraba el pronóstico respecto al control médico. No obstante, el porcentaje de pacientes en mala clase funcional era bajo, y por tanto el número de eventos esperados era bajo. Esto pudo haber dado pie a una falta de poder estadístico del estudio para encontrar diferencias.

En el actual estudio, por el contrario, se incluyen muchos menos pacientes, pero con un porcentaje importante de pacientes en clase funcional III o IV (71% en CF III, 12% en CF IV), por lo que es esperable un mayor número de eventos.

El primer dato interesante del estudio es, de forma paralela a otros estudios en otros contextos menos severos de la enfermedad, la presencia de MWF se correlaciona con peor pronóstico a largo plazo en la NICM, con mayor incidencia de mortalidad, o del objetivo compuesto de mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardiaca o mortalidad y hospitalización por evento mayor cardiaco, así como muerte por fallo de bomba o muerte súbita cardiaca. Esto nos indica que los pacientes con mayor remodelado medido por realce tardío en RMC, tienen peor pronóstico, pero no solo desde el punto de vista arrítmico por la mayor probabilidad de reentrada/fibrilación debido a la escara demostrada por RMC, sino también por fallo de bomba o mortalidad por cualquier causa. El aumento de la mortalidad de fallo de bomba puede deberse, como indican los autores en otro estudio suyo, a una mayor rigidez y menor torsión miocárdica en los pacientes que presentan escaras. Quedaría por responder a la pregunta de si el aumento de la mortalidad por cualquier causa se debe solo a un aumento de la mortalidad cardiovascular, o también a un aumento de mortalidad por causas extracardiacas. Para hacer esto, los autores deberían haber incluido información sobre causas de muerte no cardiológicas, pero lamentablemente no presentan dichos datos.

Otro dato para reflexionar es la utilidad de la terapia de desfibrilación en los dos grupos de pacientes MWF+ o MWF-. En los pacientes en MWF-, la ausencia de beneficio puede deberse a que, debido a que al no tener un substrato arrítmico constatado, la aparición de arritmias ventriculares que requieran tratamiento es menor con lo que la terapia de desfibrilación/terapia antitaquicardia no actúa y por tanto, CRT-P y CRT-D no se diferencian en su utilidad. En cambio, en los pacientes en MWF+, los pacientes con CRT-D tienen menor incidencia de mortalidad global, mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardiaca y mortalidad cardiaca. En paralelo a los expuesto previamente para el subgrupo MWF-, el remodelado estructural presente en forma de escara favorece eventos arrítmicos ventriculares, y la terapia CRT-D aporta el beneficio mostrado. No obstante, para mostrar mejor la información, los autores deberían haber dividido la mortalidad entre arrítmica y no arrítmica para ver si también disminuye la mortalidad no relacionada con arritmias ventriculares. Recordemos que en este mismo artículo citan los datos de muerte por fallo de bomba, por lo tanto los datos los tienen.

Y en vistas a futuro, queda la respuesta de: se puede prevenir la aparición de este remodelado? ¿Realmente, en la NICM (cajón de sastre donde se incluyen muchas cardiomiopatías no bien conocidas/estudiadas) podemos hacer mejor estratificación de riesgo? Claramente, necesitamos más investigación para mejorar el diagnóstico y tratamiento de la NICM.

En resumen, este artículo viene a corroborar que los pacientes con MWF+ es un subgrupo de población con peor pronóstico en los pacientes con criterio de resincronización cardiaca, y la implantación de CRT-D mejora su pronóstico más que CRT-P. Es un dato a tener en cuenta en futuros implantes, y en el tratamiento – seguimiento de estos pacientes, pero sin ser aun decisivo para cambiar la práctica clínica. Recordemos, es un estudio observacional, y requiere un estudio controlado aleatorizado para asegurar que no hay factores de confusión no controlados.

Referencia

Outcomes of cardiac resynchronization therapy with or without defibrillation in patients with Non-ischemic Cardiomyopathy

  • Francisco Leyva, Abbasin Zegard, Edmund Acquaye, Christopher Gubran, Robin Taylor, Paul W.X. Foley, Fraz Umar, Kiran Patel, Jonathan Panting, Howard Marshall, Tian Qiu.
  • DOI: 10.1016/j.jacc.2017.07.712.

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