En esta ocasión nos hacemos una serie de preguntas sobre los aspectos básicos sobre cardio-TC.

¿Qué es la Tomografía Computadorizada con Multidetectores?

La Tomografía Computadorizada con Multidetectores (TCMD) es una técnica diagnóstica no invasiva que permite obtener imágenes radiológicas de cualquier parte del cuerpo con una resolución submilimétrica. El posprocesado de las imágenes obtenidas con potentes herramientas informáticas permite disponer de imágenes tridimensionales (3D Volume rendering) que posibilitan la obtención de múltiples proyecciones y secciones del área explorada.

¿En qué consiste un estudio de imagen por TCMD?

La TCMD es un aparato de dimensiones similares a los TAC convencionales. Dispone de una mesa exploratoria y de un arco giratorio que posee un tubo de rayos X. Durante el estudio, el tubo emite rayos X que atraviesan la anatomía explorada al mismo tiempo que la mesa se desplaza en sentido horizontal. Varios detectores instalados en el arco recogen la radiación tras atravesar el organismo. La cantidad de radiación detectada se relaciona con la densidad de los tejidos, permitiendo esta información una vez procesado en una estación de trabajo reconstruir imágenes anatómicas. El rápido avance tecnológico permite, con los TCMD de última generación, obtener imágenes de alta calidad en menos de 10 segundos.

¿Cómo se efectúa un estudio cardíaco por TCMD?:

El paciente podrá tomar su medicación habitual, absteniéndose de la toma alimentos (especialmente sustancias taquicardizantes como el café o el té) las cuatro horas previas a la realización del estudio.

Como paso previo a la realización del estudio se manejan una serie de preparativos con el paciente ya acostado en la camilla: se monitoriza al paciente, se administra oxigeno endonasal, se procede a la punción de una vena braquial para la obtención de una vía de calibre suficiente para la inserción de una cánula 18G, como mínimo, y se coloca una faja ortopédica que facilita el control de la apnea.

Una frecuencia cardiaca baja (<65 lpm) permite la obtención de imágenes de mejor calidad, por este motivo en la mayoría de los centros se administran betabloqueantes (salvo contraindicación) antes de la realización del estudio: 50-100 mgr atenolol v.o. 1 hora antes del estudio o 5 mgr de metoprolol i.v. (dosis máxima 15 mgr) 1 minuto antes de la adquisición de las imágenes. Esta terapia permite además estabilizar el ritmo cardiaco en presencia de extrasistolia frecuente.

Desde la sala de control se observa el ritmo cardíaco del paciente en un monitor y se está en comunicación directa con el paciente mediante un interfono. Se realiza una primera adquisición del volumen cardíaco sincronizada con el EKG (adquisición prospectiva), con una resolución de corte que varía entre 2-3 mm según centros, que permite una detección y cuantificación del calcio arterial de acuerdo con una escala validada (puntuación de Agatston). El calcio es un marcador de ateroesclerosis coronaria y una puntuación elevada se ha relacionado con la presencia de estenosis coronarias significativas.

En un segundo tiempo se procede a la realización de la angiografía coronaria no invasiva. Para ello es preciso inyectar por la vía venosa periférica una cantidad variable de contraste yodado en forma de bolo (generalmente entre 80-120 ml a 4 o 5 ml/s según el calibre de la cánula), así como realizar por parte del paciente una apnea de duración variable (desde 8 hasta 25 segundos) en dependencia del número de detectores, 64 o 16 respectivamente. La adquisición de las imágenes se inicia cuando el contraste opacifica las arterias coronarias, y se obtiene de forma contínua y simultánea con el ECG. En un segundo tiempo se reconstruyen de forma retrospectiva y sincronizadas con el ECG las imágenes adecuadas para el análisis. Para ello se seleccionan los volúmenes de información que se corresponden con aquellos periodos del ciclo cardíaco (expresados en % del total) en los que las arterias coronarias están inmóviles y que, por tanto, ofrecen las imágenes de mayor resolución.

Una detallada información previa del paciente sobre la técnica a realizar, su correcta preparación, y una adecuada coordinación con el equipo médico durante la realización del estudio, favorecerán la obtención de imágenes de calidad óptima.

¿Qué información proporciona un estudio cardiaco por TCMD?

• Anatomía de arterias y venas coronarias, existencia y composición de las placas de ateroma e identificación de estenosis significativas de la luz vascular.
• Anatomía cardiaca: número y lugar de drenaje de venas pulmonares, hipertrofia ventricular y dimensión de cavidades cardiacas, trombos y masas intracavitarias, detección de aneurismas, etc.
• Función ventricular: contractilidad global y regional, con cálculo de diámetros, volúmenes ventriculares y fracción de eyección.
• Valoración anatómica de la aorta torácica y vasos pulmonares principales.
• Aporta información sobre la anatomía valvular: alteraciones congénitas (válvula bicúspide, etc.) y adquiridas (grado y localización de las calcificaciones valvulares, calcificación del anillo, etc.)

Potenciales indicaciones de estudio cardíaco con TCMD

Aunque todavía no se han elaborado guías de actuación para la realización de la coronariografía no invasiva con TCMD, existen una serie de situaciones clínicas en las cuales su indicación podría ser de gran utilidad para el médico responsable.

En la detección de enfermedad arterial coronaria subclínica:

• Detección precoz de enfermedad arterial coronaria en pacientes asintomáticos y con riesgo cardiovascular elevado. En los pacientes con riesgo intermedio es aconsejable efectuar de entrada una cuantificación del calcio coronario, indicando la coronariografía por TCMD si se supera el percentil 75 en las tablas poblacionales según edad y sexo.
• Estudio previo a cirugía vascular mayor en pacientes asintomáticos con riesgo cardiovascular elevado

En sustitución de la coronariografía de rutina:

• Miocardiopatías dilatadas de origen incierto
• Pacientes pendientes de cirugía valvular
• Pacientes con trasplante cardíaco

A efectos pronósticos, como información adicional al resto de pruebas no invasivas en pacientes diagnosticados de cardiopatía isquémica:

• Pacientes con angina crónica estable y sin coronariografía previa.
• Pacientes en el post-infarto de miocardio no complicado y sin coronariografía previa
• Control de injertos aorto-coronarios, especialmente en los pacientes que reinicien clínica de dolor torácico.

Indicaciones puntuales:

• Cuando existen discrepancias entre la clínica y las pruebas diagnósticas en pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica
• Ante pruebas de provocación de isquemia no concluyentes
• Pacientes sin acceso arterial para angiografía invasiva
• Sospecha de anomalías congénitas coronarias
• Dificultad técnica diagnóstica por angiografía invasiva
• Determinar el trayecto de los injertos coronarios previo a una reintervención
• Estudio de anatomia de venas coronarias previo a implante de marcapasos con estimulación sobre VI

Contraindicaciones para un estudio cardíaco con TCMD:

Contraindicaciones relativas:

• Ritmo cardiaco irregular
• Obesidad mórbida
• Clínica sugestiva de síndrome coronario agudo
• Incapacidad para mantener el tiempo de apnea necesario para la adquisición de las imágenes.
• Situación clínica inestable

Contraindicaciones absolutas:

• Alergia conocida a contrastes iodados.
• Gestación en curso

Ventajas de la coronariografía no invasiva mediante TCMD frente a la coronariografía invasiva convencional.

• Se evitan las potenciales complicaciones vasculares en la zona de punción arterial correspondientes a un estudio invasivo.
• Menor molestia/dolor durante el estudio.
• Se eliminan los riesgos de graves complicaciones provocadas por el manejo de catéteres a nivel del corazón (disecciones, infartos, perforaciones, muerte..).
• Es capaz de obtener secciones ilimitadas del árbol coronario, favoreciendo el estudio minucioso de las lesiones (presencia de estenosis, composición de la placa, remodelado del vaso..). Las imágenes obtenidas en las secciones transversales tiene una excelente correspondencia con las obtenidas de forma invasiva por IVUS.
• Mayor fiabilidad para el estudio anatómico y el diagnóstico de oclusiones de los injertos aorto-coronarios.
• Es superior a la angiografía convencional en la detección de anomalías en el origen y recorrido de los vasos.
• Aporta información complementaria sobre la anatomía cardíaca y extracardíaca.
• La realización del estudio se efectúa en un corto periodo de tiempo (unos 30 minutos en total), sin requerir hospitalización (se realiza de forma ambulatoria).

Limitaciones de la coronariografía no invasiva mediante TCMD:

• Precisa un ritmo cardíaco regular durante el tiempo de adquisición de imágenes. La extrasistolia produce más problemas a la hora de reconstruir las imágenes que no la fibrilación auricular.
• Depende de la capacidad del paciente para mantener una correcta apnea (en gran parte solucionado con los nuevos equipos de 64 detectores, que efectúan la adquisición de imágenes en tan solo 9 segundos).
• Pueden surgir artefactos de movimiento cardíaco, de reconstrucción, de movimiento respiratorio, dependientes del morfotipo... que dificulten la interpretación de las imágenes.
• Esta interpretación puede verse así mismo condicionada en pacientes con alta carga de calcio en los vasos ó en presencia de dispositivos metálicos (artefactos de volumen parcial).
• La exposición a la radiación es superior a una coronariografía invasiva diagnóstica, aproximadamente el doble o triple.

Nota: Ser portador de prótesis cardiaca mecánica, marcapasos o desfibrilador no contraindica la realización de un estudio con TCMD.