¿A su juicio, qué aporta el proyecto CardioImpulso en el ámbito de la cardiopatía isquémica?

Dr. Rodríguez Padial - El objetivo fundamental del proyecto CardioImpluso es concienciar a los médicos de la importancia de la frecuencia cardiaca en los pacientes con cardiopatía isquémica. Hasta ahora no teníamos información sobre su importancia pronóstica en la enfermedad coronaria estable y carecíamos de un objetivo claro que alcanzar para mejorar el pronóstico de nuestros pacientes. El estudio BEAUTIFUL ha ayudado a establecer con claridad ambos aspectos. Estamos seguros de que la frecuencia cardiaca juega un papel importante en otros contextos clínicos de la enfermedad coronaria y creemos que un proyecto como CardioImpluso puede ayudar a profundizar en ello.

Dr. López-Sendón -El proyecto CardioImpulso incluye una serie de actividades relacionadas con el problema de la cardiopatía isquémica crónica y su tratamiento, con especial énfasis en el valor de la frecuencia cardiaca como factor pronóstico y la posibilidad de su control con fármacos que reducen la frecuencia cardiaca sin otros efectos secundarios como hipotensión o bloqueos aurículo ventriculares. El único grupo de fármacos que cumple estas características es Ivabradina, que bloquea la corriente If de las células del nódulo sinusal, produciendo una reducción exclusiva de la frecuencia cardiaca.

Dr. Bruguera -Es un magníf co proyecto de gran ambición que comprende 4 facetas, el registro Clarify, sobre cardiopatía isquémica estable; el proyecto Delphi sobre la opinión actual y de futuro de la cardiología española sobre la misma, reuniones formativas e informativas sobre la importancia de la frecuencia cardiaca como factor de riesgo coronario y su tratamiento con Ivabradina, fármaco con acción selectiva sobre la FC de gran interés y f nalmente la revista CardioImpulso con el objetivo de divulgación amena de todos estos temas.

¿Qué actividades de este proyecto destacaría? ¿por qué?

Dr. R.P. -Creo que es importante concienciar a los médicos sobre la necesidad de vigilar y controlar mejor la frecuencia cardiaca de nuestros pacientes con enfermedad coronaria. Esto contribuirá a tratar mejor a nuestros pacientes. Por otra parte, cualquier estrategia dirigida a conocer mejor el papel f siopatológico de la frecuencia cardiaca y a establecer criterios homogéneos para medirla me parece muy importante.

Dr. L.S -El proyecto incluye actividades de investigación, consenso, divulgación y formación. Entre las actividades de investigación destaca el registro CLARIFY en el que se incluirán 30.000 pacientes con cardiopatía isquémica crónica estable en países de todo el mundo. Durante un seguimiento de 5 años se obtendrán datos relacionados con diversos aspectos de la evolución de esta patología, con especial referencia a la frecuencia cardiaca como factor de riesgo y pronóstico. La revista CardioImpulso Actualidad supondrá un foro abierto a la formación continuada. El estudio Delphi explorará la opinión de distintos especialistas en cardiopatía isquémica y probablemente ofrezca nuevas opciones y estrategias en el manejo de estos pacientes. P or último, las Reuniones CardioImpulso proporcionarán el foro de discusión para intercambiar opiniones y experiencia en pequeños grupos.

Dr. B. - Todas ellas son interesantes; pero destacaría el registro Clarify por su ambición y trascendencia de la información que puede recoger durante los 5 años de su duración. El registro Delphi, más complejo, deberá valorarse según el grado de implicación de los cardiólogos llamados a consulta y la repercusión que pueda tener en la administración y en los propios cardiólogos. La difusión e información en las sesiones formativas y la revista también son de interés por el debate que puede generar y la inmediatez de la acción.

¿Qué beneficios aporta la reducción de la frecuencia cardiaca (FC) en la cardiopatía isquémica?

Dr. R.P. -La reducción de la frecuencia cardiaca es una estrategia de tratamiento esencial en la enfermedad coronaria. Al disminuir el consumo de oxígeno del miocardio y aumentar indirectamente el aporte –por incremento del tiempo de diástole- la reducción de la frecuencia cardiaca ha sido utilizada en el tratamiento de la angina durante décadas. Los betabloqueantes, algunos calcioantagonistas y, últimamente, Ivabradina reducen la frecuencia cardiaca. En el estudio BEAUTIFUL se ha demostrado recientemente que la reducción de la frecuencia cardiaca con Ivabradina en pacientes con enfermedad coronaria estable y disfunción ventricular mejora al pronóstico al disminuir el número de infartos y la necesidad de revascularizaciones coronarias.

Dr. L.S. -El incremento de la frecuencia cardiaca aumenta las necesidades de oxígeno por parte del miocardio, acorta la diástole y con ello el f ujo coronario intramiocárdico. Estos dos mecanismos son las principales responsables de la isquemia en pacientes con lesiones coronarias. Además , la frecuencia cardiaca elevada contribuye a la rotura de placa, tiene un efecto aterogénico, disminuye el umbral de f brilación y puede inducir miocardiopatía. Por tanto, la reducción de la frecuencia cardiaca, en principio, se asocia a lo contrario: disminución del consumo de oxígeno, aumento del aporte, disminución del riesgo de rotura de placa y de arritmias.

Dr. B. -Existe evidencia de la reducción del proceso evolutivo de la ateroesclerosis con la reducción de la FC así como de la reducción de los eventos coronarios agudos (infarto de miocardio y angina inestable con menor necesidad de revascularización ) como han demostrado múltiples estudios experimentales en animales, los estudios con betabloqueantes postinfarto de miocardio y la Ivabradina en el estudio BEAUTIFUL en el hombre.

¿Cuál cree usted que será el papel del control de la FC en las distintas patologías cardiovasculares en el futuro?

Dr. R.P. -Estudios como el BEAUTIFUL, demostrando el benefcio de la reducción de la frecuencia cardiaca en un grupo de pacientes, y proyectos como CardioImpulso, incrementando el conocimiento e interés de los médicos por la frecuencia cardiaca, contribuirán de forma decisiva a conseguir un mejor control de la misma en las situaciones clínicas en las que se haya demostrado benef cio, como en la enfermedad coronaria.

Dr. L.S. -La frecuencia cardiaca guarda una relación directa con múltiples patologías, tanto en poblaciones sanas como en pacientes con enfermedad cardiovascular. La reducción de la frecuencia cardiaca puede tener un efecto benef cioso en pacientes con cardiopatía isquémica, insuf ciencia cardiaca, otros factores de riesgo cardiovascular e incluso en la población sana.

Dr. B. -De similar trascendencia que el control de la tensión arterial y demás factores de riesgo coronario en la cardiopatía isquémica crónica con función sistólica deprimida, a la vista de los resultados del estudio BEAUTIFUL. El estudio SIGNIFY, que se inicia ahora, nos dirá si este benef cio se reproduce cuando aquella está preservada. Está por ver, con los estudios SHIFT y VIVIFY su trascendencia en la insuf ciencia cardiaca de cualquier etiología y función sistólica deprimida y en el infarto agudo de miocardio.

¿Se mide de forma rutinaria la FC en la práctica clínica y se le presta la atención que debería tener en los pacientes con cardiopatía isquémica?

Dr. R.P . -Suele medirse de rutina cuando se hace un electrocardiograma, aunque hasta ahora no se le presta la necesaria atención. Probablemente no estamos concienciados todavía de la importancia del control de la FC.

Dr. L.S.-La frecuencia cardiaca se mide de rutina y constituye además uno de los símbolos clásicos del médico: la exploración del pulso. Sin embargo, no se le presta la atención adecuada ya que en pocas ocasiones constituye un objetivo terapéutico claro.

Dr. B. -Se mide pero ni se le da la trascendencia que las evidencias de estudios y registros demuestran ni tampoco existe un método consensuado de medición y registro, si bien existen propuestas muy interesantes de grupos suecos.

Otros fármacos reducen la FC pero tienen además otras acciones. ¿Qué ventajas puede ofrecer reducirla de forma exclusiva o independiente?

Dr. R.P . - Los betabloqueantes son muy útiles en la reducción de la frecuencia cardiaca, aunque tienen también efectos potencialmente deletéreos en la enfermedad coronaria. El bloqueo exclusivo de los receptores beta deja libre a los receptores alfa, capaces de producir vasocontricción coronaria bajo estímulo simpático.

Algunos calcioantagonistas reducen también la frecuencia cardiaca, pero tienen acciones sobre el nódulo aurículoventricular y sobre la presión arterial, no deseables en algunos pacientes. Además, Ivabradina –el único capaz de reducir de forma exclusiva la frecuencia cardiaca- tiene estudios en pacientes con enfermedad coronaria que ha demostrado de forma clara su ef cacia clínica, bien en monoterapia o en asociación con betabloqueantes.

Dr. L.S. -La frecuencia cardiaca se puede reducir mediante diversas estrategias. El ejercicio físico (el entrenamiento) reduce la frecuencia cardiaca en reposo y durante el esfuerzo, los betabloqueantes y algunos antagonistas del calcio también reducen la frecuencia cardiaca. Sin embargo, estos fármacos también reducen la tensión arterial, pueden producir alteraciones de la conducción interventricular, tienen un efecto inotrópico negativo, efectos en muchas ocasiones no deseables. La reducción de la frecuencia cardiaca con inhibidores de la corriente If del nodo sinusal no presenta estos efectos , por lo que produce una reducción exclusiva de la frecuencia cardiaca.

Dr. B. -Ivabradina reduce la FC al igual que los betabloqueantes , pero éstos con efectos sistémicos adicionales que limitan su uso en presencia de determinadas co-morbilidades (EPOC, asma, isquemia arterial, disfunción eréctil) y con efectos crecientes dosis dependientes que aumentan sus efectos indeseables. La digoxina ve limitada su acción vagolítica por la estimulación adrenérgica del ejercicio y tiene potencial riesgo de intoxicaciones y los calcioantagonistas no dihidropirídínicos, menos potentes como bradicardizantes, están contraindicados si la función sistólica está deprimida. La reducción exclusiva de la FC con Ivabradina la hace muy segura y f able en sus expectativas y resultados como demuestran los estudios BEAUTIFUL con más de 1 0.000 pacientes y otros como ASSOCIA TE (889) y INITIA TIVE (939).

La mayoría de los fármacos utilizados para el tratamiento de la angina llevan más de 20 años utilizándose. ¿Usted ve la necesidad de nuevos tratamientos?

Dr. R.P. -A pesar del importante desarrollo de las técnicas de revascularización, como el intervencionismo coronario y la cirugía, son muchos los pacientes que requieren tratamiento para la angina, que con frecuencia no pueden controlarse con los fármacos actuales. Por ello es necesario contar con nuevos fármacos, más ef caces y con mayor impacto sobre el pronóstico, para el tratamiento de estos pacientes.

Dr. L.S. -Mientras siga habiendo pacientes con angina o isquemia crónica, será necesario encontrar nuevas formas de tratamiento, que asociadas

o no a los tratamientos clásicos , permita un mejor control de la isquemia. El tratamiento actual, incluyendo el tipo de vida adecuado, el empleo de fármacos clásicos y la revascularización coronaria no son suf cientes en muchos enfermos para un completo control de la isquemia o de la angina. Nuevos grupos de fármacos con mecanismos de acción diferentes a los clásicos son necesarios para un mejor control de la isquemia miocárdica.

Dr. B. -Indudablemente, ya que el tratamiento médico sigue siendo el abordaje principal a pesar del uso; a veces indiscriminado, del intervencionismo coronario percutáneo, y los pacientes siguen presentando complicaciones agudas en su evolución y precisamos frenar con mayor ef cacia la progresión de la ateroesclerosis.