En la presente revisión se analizan las novedades comunicadas sobre insuficiencia cardiaca en los últimos congresos de cardiología, tales como el TCT 2011 (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics), AHA 2011 (American Heart Association), CVCT 2011 (Cardiovascular Clinical Trialists Forum), STS 2012 (Society of Thoracic Surgeons), CRT 2012 (Cardiovascular Research Technologies), y ACC 2012 (American College of Cardiology), entre otros. 

1. Biomarcadores

En la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca se involucran múltiples factores. En los últimos años se han detectado un gran número de biomarcadores asociados a diferentes mecanismos fisiopatológicos de la insuficiencia cardiaca, pero todavía se desconoce su utilidad clínica y solamente los péptidos natriuréticos, han generado suficiente evidencia para traspasar el ámbito experimental. Entre los biomarcadores más estudiados, los que se asocian a un estado proinflamatorio y al metabolismo del colágeno parece que pueden guardar una relación con el pronóstico. En diversos trabajos comunicados en los últimos congresos se ha verificado que los tratamientos con utilidad demostrada en la insuficiencia cardiaca, como los betabloqueantes y los antagonistas del sistema renina-angiotensina- aldosterona son capaces de actuar modulando la expresión de citocinas, lo que sugiere una posible función de estas moléculas en la terapia de la insuficiencia cardiaca. Cada vez va tomado más cuerpo la propuesta de que la investigación clínica precoz, previamente a los estudios de eficacia clínica, debe centrarse en los niveles de estos biomarcadores proinflamatorios y del metabolismo del colágeno como objetivo terapéutico. Los numerosos fracasos clínicos que ha habido con muchos fármacos que fisiopatológicamente parecían innovadores en el manejo de la insuficiencia cardiaca, frecuentemente tampoco fueron efectivos en la modificación de estos biomarcadores.

2. Tratamiento farmacológico

Desgraciadamente, no siempre es posible tener información sobre resultados de estudios capaces de cambiar la práctica clínica. En la edición anterior de esta serie de resúmenes, se presentaron el estudio EMPHASIS con eplerenona y el SHIFT con ivabradina que con toda seguridad modificarán las recomendaciones de las guías de práctica clínica. Sin embargo, en este periodo se ha podido perfilar el efecto de estos fármacos en poblaciones de mayor riesgo de complicaciones y algunos subgrupos de pacientes donde se obtiene un mayor beneficio. Una de las poblaciones de pacientes con insuficiencia cardiaca que en general son infratratadas con antialdosterónicos son aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca y cierto grado de insuficiencia renal. Recientemente se ha comunicado un subanálisis del estudio EPHESUS, donde se pudo observar que en pacientes con disfunción sistólica postinfarto, la adición de eplerenona mejoró el pronóstico, también en los pacientes que presentaban una reducción moderada del filtrado glomerular. Todo ello a pesar de que en el grupo tratado con eplerenona, al inicio del tratamiento, se produce una reducción ligeramente superior del filtrado glomerular en comparación con el placebo (1).

Con respecto a ivabradina, las novedades no se han ofrecido en ninguno de los congresos citados. En el informe de la EMA (European Medicines Agency) sobre la indicación de ivabradina en el manejo de la insuficiencia cardiaca, se ha podido conocer los datos de un análisis preestablecido del ensayo SHIFT, a cuyos datos ha tenido acceso la agencia. En ellos se puede ver que en el subgrupo de pacientes cuya frecuencia cardiaca basal estaba por encima de 75 lpm, ivabradina redujo el riesgo de muerte cardiovascular en un 17% (p=0,017) y de muerte total también en un 17% (p=0,01). Estos resultados se comunicarán oficialmente en el futuro Heart Failure Congress 2012 (2).

Todavía no está aclarada la duda existente sobre la posible utilidad de la anticoagulación en pacientes con fracción de eyección baja, para la prevención del ictus. Recientemente se han comunicado los resultados del estudio WARCEF, que es el estudio más importante hasta la fecha comparando warfarina frente a aspirina en la prevención de muertes y accidentes cerebrovasculares en pacientes con insuficiencia cardiaca en ritmo sinusal. Se incluyeron 2.305 pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI ≤ 35% en ritmo sinusal seguidos durante un máximo de seis años. La combinación de muerte o accidente cerebrovascular, se produjo en el 7,5% en los pacientes asignados a warfarina y 7,9% en los asignados a la aspirina (NS) (3).

3. Dispositivos

En la actualidad, aunque existen pacientes con asistencias ventriculares como terapia de destino que han sobrevivido más de 5 años sin problemas, el 70% de los que sobreviven más de un año han sufrido alguna infección. En la reunión anual del STS 2012 se han presentado avances en este campo, donde los ingenieros han conseguido crear un ventrículo totalmente implantable que no tiene los cables o conductos que atraviesen la piel utilizando la nueva generación de la tecnología inalámbrica de transferencia. Los intentos previos habían fracasado, pero actualmente mediante el denominado acoplamiento resonante con el sistema WiTricity sobre el HeartMate II parece factible, al igual que con las nuevas plataformas HeartMate III y HeartMate X (4). Futuros ensayos valoraran si esta mejora disminuye la tasa de infecciones y no surgen nuevos problemas. Con respecto a las prótesis aórticas percutáneas, se han presentados los resultados a 2 años en los pacientes operables de alto riesgo (PARTNER A) y de los pacientes inoperables (PARTNER B) (5).

4. Terapia regenerativa

En ninguno de los congresos se han presentado trabajos definitivos, en cuanto a terapia regenerativa, pero se han producido datos relevantes sobre la metodología de implantación y los tipos celulares que parecen tener más posibilidades de éxito. En el congreso AHA 2011, se comunicaron los resultados de un pequeño estudio en pacientes con miocardiopatía isquémica sometidos a un trasplante autólogo de células madre cardiacas por vía intracoronaria. Las células madre cardiacas fueron obtenidas mediante cirugía cardiaca y se infundieron por vía intracoronaria 113 días, en promedio, después de la cirugía. En los 16 pacientes tratados, no se observaron efectos adversos aparentes y la FEVI se incrementó desde 30,3% basal a un 38,5% cuatro meses después de la infusión intracoronaria de células madre (p = 0,001), con un incremento aún más pronunciado a un año. Entre los siete pacientes del grupo control, no hubo ningún cambio en la fracción de eyección. El tamaño del infarto, evaluado por RNM en siete pacientes, se redujo un 24% a los cuatro meses y un 30% en un año (p = 0,04).

En el congreso del ACC 2012, se ha presentado el mayor estudio hasta la fecha de terapia celular con médula ósea autóloga sobre pacientes con insuficiencia cardiaca de origen isquémico en el estudio FOCUS-CCTRN (6).

Los investigadores explicaron que en un estudio piloto previo (FOCUS-IC) habían demostrado que la implantación transendocárdica de células de la médula ósea era factible y segura en pacientes con insuficiencia cardiaca isquémica, pero este no permitía la evaluación sobre la eficacia por el pequeño tamaño de la muestra. En el ensayo presentado incluyeron 92 pacientes con enfermedad coronaria, FEVI < 45%, angina de esfuerzo y/o insuficiencia cardiaca congestiva, con isquemia demostrada por tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) no revascularizable. Fueron aleatorizados para la inyección transendocárdica de 100 millones de células de médula ósea obtenidas por aspiración o placebo (en una proporción de 2:1). No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en ninguno de los tres criterios de valoración co-primarios evaluados a los seis meses (volumen telesistólico de VI, consumo máximo de oxígeno, o reversibilidad de la isquemia en el SPECT) (7). Sin embargo, un análisis exploratorio mostró una mejoría significativa en la FEVI, y el estudio también sugirió que la mejoría de la FEVI se correlacionaba con el número de células progenitoras (células CD34 + y CD133 +) en la médula ósea. Cada nivel de un 3% más de células CD34 se asoció con un aumento en promedio 3,0% de la FEVI. Por cada incremento de un 3% de células CD133 se asoció con un incremento promedio de 5,9% de la FEVI.

Referencias

1. Rossignol P, et al. Determinants and consequences of renal function variations with aldosterone blocker therapy in heart failure patients alter myocardial infarction: insights from the Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study. Circulation. 2012; 125: 271-9.

2. European Medicines Agency. http://www.ema. europa.eu/ema/index. jsp?curl=pages/ medicines/ human/medicines/000597/ human_med_000995.js p&mid=WC0b01ac0580 01d124&murl=menus/ medicines/medicines. jsp&jsenabled=true

3. Homma S, Thompson JLP. Results of the Warfarin versus Aspirin in Reduced Cardiac Ejection Fraction (WARCEF) trial. International Stroke Conference 2012; February 3, 2012. New Orleans, LA. Abstract LB 12-4372.

4. Cohn WE. Tetherless mechanical support—New generation of TETS. Society of Thoracic Surgeons 2012 Annual Meeting; January 28, 2012; Ft Lauderdale, FL.

5. Kodali SK, et al.Two- Year Outcomes after Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med. 2012 Mar 26.

6. Perin EC, et al. Effect of Transendocardial Delivery of Autologous Bone Marrow Mononuclear Cells on Functional Capacity, Left Ventricular Function, and Perfusion in Chronic Heart Failure: The FOCUS-CCTRN Trial. JAMA. 2012 Mar 24.