En el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC) existen varias terapias que han mostrado ser eficaces cuando se han evaluado en ensayos clínicos (EC). Estas incluyen fármacos como los IECAS, ARAII, betabloqueantes (BB) y antagonistas de la aldosterona (AA); desfibriladores implantables (DAIs), resincronización cardiaca (CRT), anticoagulación si fibrilación auricular y educación al paciente sobre IC. En base a esta evidencia científica las guías de práctica clínica (GPC) recomiendan estas terapias en aquellos pacientes apropiadamente seleccionados.

Sin embargo, la evaluación de los efectos del tratamiento en los EC se derivan de poblaciones de pacientes que son generalmente más jóvenes y con menos comorbilidad que los que vemos en la practica clínica diaria. Además, los EC se realizan bajo circunstancias “ideales”, es decir, con una monitorización más estrecha que la que se realiza posteriormente, cuando estas terapias forman parte del cuidado estándar de los pacientes. El deseo de cuantificar esta potencial diferencia entre la eficacia del EC y la efectividad en el mundo real ha suscitado un interés creciente en realizar estudios observacionales sobre las terapias basadas en la evidencia científica en la población general de pacientes. Uno de estos estudios es el IMPROVE HF.

El IMPROVE HF (Registry to Improve the Use of Evidence-Based Heart Failure Therapies in the Outpatient Setting) es un estudio prospectivo de EE. UU., diseñado para mejorar la calidad de la atención de los pacientes con IC por disfunción sistólica en el ámbito ambulatorio, a través de la promoción de la evidencia científica según las GPC. El estudio además evalúa la efectividad de intervenciones específicas para mejorar la implementación de las guías clínicas. Estas intervenciones incluyen folletos educativos, algoritmos de decisión, sistemas de recordatorio, informes específicos, posibilidad de evaluación comparativa (benchmarking) y talleres educativos estructurados sobre el uso de terapias basadas en la evidencia científica, etc. El registro incluyó pacientes ambulatorios con IC y/o IAM y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida. Se excluyeron pacientes con enfermedad no cardiovascular asociada a una expectativa de vida inferior a un año o pacientes con trasplante cardiaco.

Se seleccionaron para el análisis 7 medidas de calidad basadas en procesos de cuidados: 1) Utilización de IECAs/ARAII; 2) Utilización de beta-bloqueantes (BB); 3) Utilización de antagonistas aldosterona (AA); 4) Terapia anticoagulante por fibrilación auricular (FA); 5) Resincronización (CRT-P o CRT-D); 6) Desfibrilador implantable (DAI o CRT-D); 7) Educación al paciente sobre la IC. Participaron 15.177 pacientes de 167 centros con seguimiento de 24 meses. La edad media fue de 70 años, 71,1% eran varones y la etiología de la IC era isquémica en el 65,4%. Tenían historia de HTA el 62,2%, diabetes mellitus el 34,1% y fibrilación auricular el 30,7%. A los 24 meses 11.621 (76,6%) tenían documentación de su status vital y 2.508 fueron pérdidas de seguimiento (16,5%). La mortalidad a los 24 meses fue del 22,1%. En los últimos años se están publicando muchos artículos derivados de diferentes análisis de este registro que nos aportan una valiosa información para el manejo de los pacientes con IC. 

Una de las aportaciones del IMPROVE HF fue la evaluación de los cambios en la FEVI entre la situación basal y los 24 meses y la identificación de factores asociados con la mejoría de la FEVI. De los 15.177 pacientes incluidos se excluyeron aquellos pacientes con supervivencia inferior a 2 años y fueron seleccionados aquellos que disponían de una determinación basal de FEVI y a los 24 meses de seguimiento. Los 3.994 pacientes incluidos en el estudio (81% tratados con IECAs/ARA II, 87% BB, 28% AA y 17% portadores de CRT) se dividieron en tres subgrupos según la evolución de su FEVI. 1.567 pacientes (39,2%) presentaron un empeoramiento de la FEVI respecto a la basal; en 1.285 pacientes (60,8%) no se observó modificación de la FEVI respecto a la basal o presentaron una mejoría ≤ 10%; 1.142 pacientes (28,6%) presentaron a los 24 meses una mejoría de la FEVI > 10%. 

El mensaje positivo es que una intervención fue capaz de aumentar el porcentaje de pacientes que reciben una dosis de BB según aconsejan las GPC. No obstante debe de hacernos reflexionar que menos de la mitad de los pacientes elegibles recibían la dosis óptima de BB aun después de la intervención. Y –todavía más dramático- en el caso de los IECAs/ARAII, la dosis era mucho menor que la de los EC y la intervención no consiguió mejoría alguna. Curiosamente, en el caso de los AA, el porcentaje de pacientes que recibían dosis correcta era mucho más alto (74,4%) y este porcentaje no se modificó con el tiempo. En resumen, es necesario investigar cuáles son las barreras que impiden utilizar las dosis recomendadas en los EC y probablemente se necesitan intervenciones “a medida” para mejorar la adherencia al tratamiento.

Otro análisis interesante realizado con el IMPROVE HF es la efectividad en cuanto al incremento en la reducción del riesgo de muerte asociado con la utilización de las terapias recomendadas en las GPC. Para ello se realizó un estudio casos-controles (nested) de los pacientes incluidos en el estudio IMPROVE HF. Los “casos” eran pacientes que habían fallecido por cualquier causa dentro de los 24 meses y los “controles” aquellos que habían sobrevivido los 24 meses, ajustados de acuerdo a su “propensity score” 1:2 para múltiples variables pronósticas. De ellos se identificaron 1.376 casos y 2.752 controles. Los BB y la CRT se asociaron con el mayor beneficio en la supervivencia a los 24 meses (OR ajustada para muerte 0,42 IC 95% 0,34-0,52 y 0,44 IC 95% 0,29-0,67, respectivamente). Los IECAs/ ARAII, DAIs, anticoagulación por FA y educación también se asociaron con beneficio. El uso de AA no se asoció con aumento significativo de beneficio. Se apreció (figura 3) beneficio incremental con cada terapia sucesiva, alcanzando un plateau una vez que cualquiera de las 4-5 terapias eran proporcionadas (OR ajustado 0,31 IC 95% 0,23-0,42 para 5 o mas vs 0/1 (p< 0,0001) .