Cuando el año 2012 declina y ya se han celebrado, entre otras, las reuniones de insuficiencia cardiaca (IC) de Belgrado y el Congreso Europeo en Múnich, este período no pasará a la historia por grandes aportaciones, más bien al contrario, como si fuese espejo de los tiempos de pesadumbre que asolan Europa. No obstante, la IC sigue siendo campo de investigación intensa, puesto que ninguna entidad cardiaca crece a ritmo semejante, a medida que la población dilata su expectativa de vida.

Quizás por ello, los estudios recientes se han enfocado en la IC que más afecta al anciano, la IC con función preservada.

Así, un pequeño estudio (44 pacientes) con eplerenona (RAAM-PEF) no mejoró la capacidad de esfuerzo aunque mejoró función diastólica y redujo los marcadores de recambio de colágeno. Muy recientemente se ha comunicado el estudio ALDODHF, efectuado en 422 pacientes con IC diastólica aleatorizados a espironolactona (25 mg/día) vs placebo durante 12 meses. Mientras que el fármaco activo mejoraba (p<0,001) un parámetro ecocardiográfico de función diastólica que refleja las presiones de llenado (E/e’), en cambio no mejoró la capacidad de esfuerzo. Hubo reducción de niveles de NT-Pro BNP y del tamaño auricular. Resumiendo, el ensayo arroja resultados, aunque poco brillantes. Puede deberse en buena medida al tipo y número de sujetos incluidos: sujetos de 67 años de media (la IC diastólica afecta pacientes de más edad), un 44% tenían NT-ProBNP inferior a 125 pg/ml y sólo un 16% precisaban de diuréticos de asa, el aclaramiento estimado de creatinina fue de 79±19 ml/ min (muy normal) y la mortalidad en 12 meses fue insignificante. Sólo estudios en pacientes debidamente sintomáticos, con mal pronóstico y reclutados en amplio número podrán aclarar el valor del bloqueo mineralcorticoide en la IC diastólica. Será pues muy importante, conocer los resultados del TOP-CAT con espironolactona, patrocinado por el NIH americano, al ser de mayor magnitud (más de 3.500 enfermos con IC y FEVI>45%), cuyos resultados verán la luz en el 2013.

En el mismo campo de la IC con función preservada se ha presentado el PARAMOUNT con LCZ 696, un fármaco que tiene una acción dual (actúa como un ARAII y a la vez como un inhibidor de la degradación de los péptidos natriuréticos, lo que elevaría los niveles de estos péptidos que tienen un carácter diurético y vasodilatador, lo que supone un valor en la IC). LCZ ya tiene un estudio importante en hipertensión arterial. El PARAMOUNT, aun siendo en fase II y con una muestra pequeña (301 pacientes) ha tenido resultados más prometedores al disminuir, comparado con valsartan, los niveles de Pro-BNP a las 12 semanas (p=0,005), disminuyendo también el tamaño auricular y, lo más importante, mejorando la NYHA a las 36 semanas, mereciendo quizás por ello su publicación simultánea en Lancet¹. A diferencia del estudio anterior, estos pacientes eran de más edad y tenían niveles de NTProBNP más elevados (alrededor de 800 pg/ml). Debe considerarse un estudio preliminar, pues ya hay en marcha el PARADIGM con LCZ en IC sistólica con 8.000 pacientes.

Un estudio que debe mencionarse por ser español es el VIDA-IC, efectuado sobre 1.200 pacientes con IC en nuestro país. Destaca en sus resultados que sólo el 52% de los enfermos recibían tratamiento óptimo (definido como betabloqueantes, IECAs-ARAII y antialdosterónicos). Ese bajo porcentaje no podía atribuirse a contraindicaciones absolutas (sólo presentes en un 3,2% para los betabloqueantes). Por otro lado, las dosis administradas fueron inferiores a las recomendadas (bisoprolol 5,05±3,3 mg/día; carvedilol 21,7±15 mg/día). Los autores concluyen que en el mundo real el tratamiento de la IC sigue siendo subóptimo, y que hacen falta esfuerzos para optimizarlo. En el Congreso de la SEC y de la SEMI/EFIM se presentarán más resultados. 

Un subestudio del ARISTOTLE (ARISTOTLE HF apixaban vs warfarina en pacientes con fibrilación auricular e IC) mostró que el beneficio de apixaban estaba presente en todas las categorías (disfunción ventricular, IC con disfunción y sin disfunción sistólica), siendo el beneficio absoluto de especial magnitud en sujetos con IC y disfunción sistólica, puesto que eran los pacientes de mayor riesgo evolutivo. Aunque sea un dato más para la curiosidad que por sus repercusiones clínicas, un estudio ha demostrado que el empleo de quinina para los calambres nocturnos, no infrecuente en algunos ámbitos, especialmente en ancianos sometidos a diuréticos por IC, aumenta la mortalidad, según ha revelado un registro nacional danés que ha incluido 121.352 individuos seguidos tras un ingreso por IC, de los que un 10% habían tomado quinina. El riesgo era significativo, y especialmente para los que la habían consumido durante más de 15 días.

También se presentaron en Múnich estudios que evalúan la reducción de rehospitalizaciones por IC. Un subanálisis del SHIFT con ivabradina en IC. Es un hecho bien conocido que disminuir la FC es crucial, y que la ivabradina contribuye a mejorar el pronóstico especialmente en cuanto a las hospitalizaciones. Pero lo que los estudios no suelen mirar es el número total de hospitalizaciones que el tratamiento puede lograr, puesto que cuando se consuma la primera hospitalización ya se computa como end-point (se ha determinado que el análisis por el “time-to-first event” ignora entre el 40 y 50% de las hospitalizaciones). Y no es lo mismo que el tratamiento logre disminuir 1 que 3 hospitalizaciones, lo que tiene consecuencias clínicas y económicas (las hospitalizaciones consumen las 2/3 partes del gasto sanitario del sujeto con IC). Así, el análisis global indica que sumando primera y sucesivas rehospitalizaciones el RR era favorable a ivabradina en 0,75 (p=0,0002), y que ello era significativo tanta para la primera, la segunda como para la tercera rehospitalización. Del mismo modo, un subanálisis del EMPHASIS-HF con eplerenona ha demostrado que contabilizar las rehospitalizaciones supone en el cómputo total una reducción frente a placebo de casi un 50% (RR 0,51, intervalo de confianza 0,41 a a 0,65, p<0,0001), teniendo en cuenta incluso que los pacientes asignados a eplerenona sobrevivían más tiempo, y su seguimiento por tanto era más largo. En otro orden de cosas, y siguiendo con eplerenona, el fármaco se ha empleado por parte de un grupo español en sujetos con ventrículo derecho sistémico (estudio EVEDES), con resultados aún muy preliminares pero con tendencia a ser favorables al fármaco. Asimismo, un subestudio del EMPHASIS-HF con eplerenona confirma la seguridad renal y poco riesgo respecto a los niveles de potasio dentro de los controles propios de un estudio riguroso. Finalmente, en otro subestudio se confirma que la eplerenona reduce la fibrosis miocárdica, ya que disminuye los niveles de galectina 3 y CD68.

En el campo de la insuficiencia cardiaca aguda, el estudio más importante ha sido el efectuado sobre el empleo del balón de contrapulsación en el shock cardiogénico post infarto agudo de miocardio. El IABP-SHOCK II, publicado simultáneamente en la revista New England², ha sido un estudio multicéntrico efectuado en Alemania, en que 600 enfermos se aleatorizaron a balón versus no balón, junto con el mejor tratamiento médico y la mejor revascularización posible para ambos brazos. El balón se podía insertar tanto antes como después del intervencionismo. Los resultados a los 30 días mostraron mortalidades respectivas en ambos grupos muy elevadas, pero similares (39,7% con balón, 41,3% sin balón, RR 0,96, p=0,69). Los resultados se confirmaron con los hallados con las variables secundarias, niveles de lactatos, aclaramiento de creatinina o proteína C reactiva, que no difirieron entre ambos grupos. En las actuales guías americanas de IC el balón era una indicación I-B, mientras que en las europeas del infarto de miocardio con elevación de ST ha sido degradado de I-C a II-B. Los resultados son una jarra de agua fría en el empleo de la asistencia circulatoria percutánea más común, y quizás abra la puerta a asistencias de mayor grado de complejidad, aunque de éstas aun tenemos menos información sobre sus resultados en estudios controlados.

Finalmente, un aspecto muy relevante fue la presentación en Belgrado de las nuevas guías de IC de la Sociedad Europea, en las que destacan como grandes novedades:

1. La expansión de las indicaciones de los antiantialdosterónicos espironolactona y eplerenona a la IC sistólica a las clases II a IV (recomendación I-A).
2. Nueva indicación de ivabradina en todos los sujetos en clases II-III-IV que tengan FEVI=35%, si su FC=70x’, pese a un tratamiento adecuado con betabloqueantes (recomendación IIa-B).
3. La resincronización también ve sus indicaciones ampliadas, recomendándose (preferiblemente con desfibrilador) también en NYHA II si ritmo sinusal, QRS=130ms, BRIHH, FEVI=30% y expectativa de vida estimada superior a 1 año.
4. El estudio STICH ha conducido a una recomendación I-B en la revascularización quirúrgica de los pacientes con enfermedad de 2-3 vasos, angina y FEVI=35%; y finalmente.
5. Se reconoce la progresiva importancia de las asistencias ventriculares en sujetos con IC terminal, las máquinas sustituyen al corazón...  

Los resultados negativos del uso del balón de con rapulsación en el shock cardiogénico post infarto de miocardio (estudio IABP-SHOCK II) podrían abrir la puerta a asistencias ventriculares de mayor complejidad, aunque de estas aún tenemos menos información en cuanto a estudios controlados.

Referencias

• 1. Solomon SD, Zile M, Pieske B, Voors A, Shah A, Kraigher-Krainer E, et al. The angiotensin receptor neprilysin inhibitor  CZ696 in heart failure with preserved ejection fraction: a phase 2 double-blind randomised controlled trial. The Lancet,  arly Online Publication, 26 August 2012. Doi:10.1016/S0140- 6736(12)61227-6Cite.
• 2. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter J, et al. The IABP-SHOCK II Trial Investigators. Intraaortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock. N Engl J Med 2012 Aug 26. [Epub ahead of  print].