En la reunión Insuficiencia Cardiaca 2013 hubo un alto nivel en todas las ponencias y debates. En este artículo se destacan aquellos datos y estudios más relevantes o novedosos de las exposiciones que se hicieron en las diferentes mesas científicas sobre la actualidad en insuficiencia cardiaca (IC).

Novedades en insuficiencia cardiaca

La Dra. Marisa Crespo, del Complejo Hospitalario Universitario A Coruña, resumió los principales estudios presentados en el Heart Failure 2013 celebrado en Lisboa. Destacó un subanálisis del estudio RELAX- AHF (Relaxin in Acute Heart Failure), en pacientes con fracción de eyección preservada (FEP), en el que el tratamiento con serelaxina mostró tasas similares de mejoría sintomática a los 5 días tanto en pacientes con fracción de eyección deprimida (FED) como con FEP, no obstante los pacientes con FEP que recibieron tratamiento activo presentaron mayor mejoría sintomática en las primeras 24 horas de la infusión que aquellos pacientes con FED. También destacó los resultados del estudio VIVIDD (Vidagliptin in Ventricular Dysfunction Diabetes), en el que se analizó por primera vez el efecto de un inhibidor DPP4 (vidagliptina) en pacientes con diabetes mellitus y FED (<40%) frente a placebo. Aunque no hubo diferencias en cuanto a cambio en la fracción de eyección (FE) a largo plazo, sí se observó un incremento del tamaño ventricular izquierdo, aunque sin cambios en el llenado ventricular ni en los niveles de BNP. Otro estudio, el Q-SYMBIO, objetivó una mejoría de la supervivencia y de las hospitalizaciones por IC en pacientes que recibieron suplementos de Coenzima Q10 frente a placebo; sin duda, estos hallazgos abren una nueva estrategia terapéutica para los pacientes con IC.

 El Dr. Josep Masip, del Hospital Moisès Broggi de Sant Joan Despí (Barcelona), expuso las principales novedades en el manejo de la IC aguda. Destacó dos ensayos clínicos recientemente publicados: CARRESS y RELAX-HF. El estudio CARRESS evaluó la eficacia y seguridad de la ultrafiltración (UF) frente a un algoritmo de tratamiento farmacológico escalonado con el fin de mejorar la función renal y disminuir la volemia en pacientes hospitalizados por IC con descompensación aguda y síndrome cardio-renal. Este estudio concluyó que el tratamiento farmacológico fue superior a la UF en la preservación de la función renal a las 96 horas, con una pérdida de peso similar y una menor tasa de efectos adversos a los 60 días. Estos resultados se explicarían por un peor perfil clínico de los pacientes reclutados respecto a estudios previos y a que la UF fue prolongada por lo que una depleción excesiva que pudo haber afectado a la función renal. En el estudio RELAX-HF se comparó la eficacia y seguridad de la serelaxina (infusión IV durante 48 horas) frente a placebo en pacientes con IC descompensada aguda. La serelaxina demostró una mejoría sintomática a los 5 días, sin diferencias a las 24 horas. Pero los resultados más llamativos fueron una reducción de la mortalidad cardiovascular y total a los 180 días, si bien este era un objetivo secundario.

El Dr. Josep Comín, del Hospital del Mar (Barcelona), presentó las principales novedades en IC crónica. Destacó la influencia pronóstica y sobre la calidad de vida del déficit de hierro y la necesidad de una reposición de dicho déficit en pacientes con IC crónica, FE deprimida y alto grado de clase funcional de la NYHA a pesar de optimización terapéutica con el objetivo de mejorar la capacidad funcional de estos pacientes. También remarcó la importancia de reducir la frecuencia cardiaca como objetivo terapéutico en los pacientes con IC y FED, aportando nuevos datos de subanálisis recientemente publicados del estudio SHIFT, en el que el uso de ivabradina se asocia a una reducción no solo de morbimortalidad sino también de las rehospitalizaciones por descompensación en pacientes con IC y mal control de frecuencia. Finalmente, destacó los resultados recientemente comunicados del estudio LEVO-REP (levosimendan ambulatorio en pacientes con IC avanzada), en el que a pesar de no encontrar diferencias frente a placebo en el objetivo primario (calidad de vida y mejoría en la distancia recorrida en el test de 6 minutos), se observó una reducción de mortalidad, necesidad de trasplante o descompensación aguda, a los 6 meses, en el grupo tratado con levosimendan. En este sentido, la próxima comunicación de los resultados del estudio LION-HEART, permitirá definir el papel de este tipo de estrategia terapéutica en pacientes con IC avanzada.

Por último, el Dr. Juan Delgado, del Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid), resumió las principales novedades en terapia de resincronización cardiaca (TRC) tras las nuevas guías de IC de la ACCF/ AHA publicadas en el 2103, que remarcan el mayor beneficio de la TRC en pacientes con FE ≤35% y QRS 3150 mseg con patrón típico de bloqueo de rama izquierda. En el campo de la asistencia ventricular mecánica remarcó el importante crecimiento de su indicación como terapia definitiva en pacientes con IC avanzada, con bombas de flujo continuo (Heart Mate II® y HeartWare®) que consiguen supervivencias al año del 74%. También comentó nuevas técnicas quirúrgicas para el tratamiento del remodelado ventricular en pacientes con IC de causa isquémica como el Revivent Myocardial Anchoring System.

Controversias en insuficiencia cardiaca

En esta mesa se abordó un tema complejo y actual, como es el del tratamiento de la insuficiencia mitral (IM) en pacientes con IC, desde dos puntos de vista: el de los cirujanos cardiovasculares y el de los cardiólogos intervencionistas. La defensa del abordaje quirúrgico fue realizada por el Dr. José Luis Pomar, del Hospital Clínic de Barcelona, mientras que el abordaje percutáneo fue defendido por el Dr. David Arzamendi, del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona). Ambos destacaron el papel deletéreo de la presencia de IM en pacientes con IC y los resultados óptimos en términos de pronóstico y de mejoría clínica de la reparación mitral en este grupo de individuos. Si bien la nuevas técnicas de reparación percutánea se están generalizando en el momento actual, sobre todo en pacientes con alto riesgo quirúrgico, sus indicaciones actuales son limitadas, fundamentalmente en relación con los pocos centros autorizados a su realización en nuestro país y el alto nivel de selección de los pacientes, no solo en función de criterios clínicos sino también ecocardiográficos. Mientras tanto, las técnicas clásicas de reparación quirúrgica, llevadas a cabo por cirujanos expertos, son generalmente más accesibles y se suelen adaptar bastante bien a los diferentes mecanismos fisiopatológicos que provocan la regurgitación mitral en la IC, por lo que no están sujetas a tantos criterios de selección como la reparación percutánea.

Hipertensión arterial pulmonar (HP) asociada a la insuficiencia cardiaca izquierda

La Dra. Pilar Escribano, del Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid), centró el tema sobre aspectos claves como son la correcta clasificación y la evaluación diagnóstica de la HP. La HP asociada a enfermedad cardiaca izquierda (HPCI) es la causa más frecuente de HP. Remarcó la importancia del cateterismo cardiaco derecho para realizar el diagnóstico de la HAP, valorar la gravedad del deterioro hemodinámico y analizar la vasorreactividad de la circulación pulmonar. El diagnóstico correcto y la estimación multifactorial del pronóstico son aspectos clave en este proceso y requieren experiencia y capacitación técnica para conseguir un resultado óptimo. Por ello, es necesario estructurar la organización asistencial y establecer una vía clínica para los pacientes con HP.

El Dr. Marco Guazzi, de la Universidad de Milán (Italia), enfocó su conferencia en las diferentes estrategias que ayudan al manejo de la HPCI. A pesar de los importantes avances en el tratamiento farmacológico de la HP, no existen datos concluyentes en los pacientes con HPCI, por ello sigue siendo importante encontrar terapias que actúen específicamente sobre el remodelado vascular pulmonar. En este sentido existen datos positivos preliminares con el uso de inhibidores de la fosfodiesterasa 5 como el sildenafilo, especialmente en pacientes con IC severa. En el caso de pacientes con IC y función sistólica preservada, existían datos iniciales de mejoría hemodinámica con el uso de estos fármacos, no obstante la reciente presentación del estudio RELAX ha generado más controversia sobre este tema. En este estudio se incluyeron pacientes con FEP en clase II-III de la NYHA que recibieron sildenafilo con dosis de hasta 60 mg tres veces al día y comparado con placebo no hubo mejoría en la capacidad de ejercicio ni en otros objetivos clínicos.

Miocardiopatías y cardiogenética

En esta mesa, realizada de manera conjunta con el Grupo de Trabajo de Cardiopatías Familiares de la Sociedad Española de Cardiología, se abordaron dos temas controvertidos. En primer lugar, el Dr. Lorenzo Monserrat, del Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, expuso mediante ejemplos prácticos en qué pacientes con miocardiopatías se ha de solicitar un estudio genético. La genética aplicada al diagnóstico, al pronóstico y al seguimiento de las familias con miocardiopatías, se está generalizando en nuestro entorno, pasando en los últimos años de ser una técnica disponible casi exclusivamente a nivel de investigación a convertirse en un estudio rutinario en las consultas específicas de miocardiopatías e IC. Su utilidad, más que centrarse en aspectos del pronóstico, se basa en la posibilidad de realizar un diagnóstico precoz del estado de portador o no portador lo que permite descartar a los familiares del seguimiento clínico y a su vez reducir costes. En segundo lugar, el Dr. Pablo García-Pavía, del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda (Madrid), centró su exposición en la estratificación pronóstica en pacientes con miocardiopatías. En este sentido, destacó la utilidad de los diferentes criterios clínicos que determinan un alto riesgo de muerte súbita arrítmica, especialmente en pacientes con miocardiopatía hipertrófica, y que conllevan al implante de dispositivos profilácticos para abortar una hipotética arritmia ventricular. En el caso de otras miocardiopatías, la estratificación del riesgo es más compleja y los consensos de expertos cambian con mucha facilidad. Por ello la indicación de un dispositivo preventivo, ha de individualizarse en función de las características particulares de cada paciente y del comportamiento de una determinada mutación en una determinada familia. En el caso de patologías más complejas, como la miocardiopatía arritmogénica, se han de tener en cuenta otros factores, como la presencia de dobles o triples mutaciones.

Encuentros con expertos en insuficiencia cardiaca

El Dr. Javier Díez, de la Universidad de Navarra (Pamplona), abordó el tema de los biomarcadores del remodelado ventricular en la IC y como el sustrato lesional de la misma está constituido por cambios moleculares e histológicos del miocardio que dan lugar a su remodelado estructural y funcional. Destacó cómo en los últimos años se han desarrollado métodos bioquímicos para la detección no invasiva del remodelado miocárdico basados en la secreción desde el corazón a la circulación sistémica de moléculas relacionadas con la hipertrofia cardiomiocitaria o con la fibrosis miocárdica. Es importante remarcar como el avance en el conocimiento en la fisiopatología de las lesiones estructurales del remodelado miocárdico (inflamación, alteraciones del colágeno, rarefacción microvascular y apoptosis) pueden facilitar el desarrollo de nuevas moléculas para el tratamiento de la IC.

El Dr. Antoni Bayés-Genis, del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol (Badalona), habló de los nuevos biomarcadores y su impacto sobre el pronóstico en la IC. En su enfoque, la estrategia 'multimarker' sería la más eficaz a la hora de evaluar el riesgo en pacientes con IC. En esta estrategia estarían biomarcadores de la tensión miocárdica como el Nt-proBNP, de la necrosis miocárdica como la troponina ultrasensible (hs-cTnT) y los de fibrosis/ remodelado como el ST2. El valor pronóstico aditivo con el uso conjunto de los mismos ha mostrado ser útil en la predicción de eventos como la muerte súbita en pacientes con IC. Posteriormente, presentó la BCN Bio-HF Calculator, una nueva herramienta que permite, mediante el uso combinado de parámetros clínicos y de biomarcadores (Nt-proBNP, hs-cTnT y ST2), determinar con gran precisión el riesgo de muerte en pacientes con IC crónica.

Finalmente, el Dr. Antonio Hernández Madrid, del Hospital Ramón y Cajal (Madrid), abordó las diferentes estrategias que se pueden aplicar para mejorar el rendimiento de la TRC. Tras analizar todos aquellos as- pectos clínicos y técnicos de los pacientes no respondedores a la TRC, propuso diversas acciones de tipo técnico. Entre las más significativas estarían en que durante el implante, la posición de la sonda debe ser posterolateral y no apical, el intentar conseguir un 100% de estimulación biventricular y el poder optimizar la modalidad estándar de programación que ha de ser biventricular con AV de 120 mseg. Por otro lado, enfatizó la importancia del abordaje multidisciplinar o heart team (Figura 1) como elemento clave en la indicación, implantación, evaluación, y seguimiento de la TRC.

Figura 1: Claves del éxito para una respuesta favorable a la terapia de resincronización cardiaca.