Durante la Reunión de la Sección de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante de la SEC se realizó un debate exprés moderado por el Dr. Esteban López de Sá donde participaron como panelistas el Dr. José Ramón González Juanatey y el Dr. Juan José Gómez Doblas. Se plantearon diferentes preguntas algunas de ellas recogidas en los días previos a través de correo electrónico o bien planteadas en la propia sala. Algunas de las reflexiones expuestas en esa mesa se recogen a continuación.

1. Fibrilación auricular (FA) permanente y síndrome coronario agudo (SCA) con insuficiencia cardiaca (IC) con implante de stents. ¿Cuál sería la pauta antitrombótica a seguir?

En este paciente, la primera actuación es implantar preferentemente un stent no recubierto y realizar una evaluación individualizada del riesgo trombótico y hemorrágico del paciente con las escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED, respectivamente. En pacientes con bajo riesgo de trombosis el tratamiento con doble antiagregación puede ser suficiente. En pacientes de moderado o alto riesgo de hemorragia habría que valorar también una doble terapia (clopidogrel más warfarina), ya que según los datos del estudio WOEST habría una evolución similar que con la triple terapia y con un menor riesgo de sangrado. En general, la actitud será limitar la duración de la triple terapia seguido por el uso de clopidogrel y anticoagulación oral (ACO) entre 6 meses y un año en función del tipo de stent implantado. Actualmente, el uso de los nuevos anticoagulantes orales (NACO) no está recomendado en pacientes con SCA.

2. Paciente con un IAM anterior extenso, ICP sobre DA con stents farmacoactivos, FE del 25 %, con IC durante el ingreso. Revierte a ritmo sinusal con amiodarona. ¿Cree indicada la ACO crónica suponiendo que existen pocas posibilidades de mejorar la disfunción ventricular a largo plazo?

Según las guías en pacientes con FA paroxística en la fase aguda de un SCA con elevación del ST no sería necesaria ACO a largo plazo. Sin embargo, las opiniones de los expertos son controvertidas. En pacientes con disfunción ventricular severa con IC clínica posinfarto, se indicaría ACO a largo plazo ya que la no recuperación de la función ventricular junto a presencia de IC clínica haría muy alta la probabilidad de aparecer FA en el seguimiento.

3. Paciente con FA no valvular con función renal casi normal con episodios de insuficiencia renal (IR) grave previos de cualquier causa. ¿Estaría indicado el uso de los NACO?

El uso de los NACO viene limitado por la función renal en muchos casos. Se aprecia IR severa en casi el 35% de los pacientes con FA, con un 3,3% de pacientes en estadios 4 a 5 (es decir, FG <30 ml/min). En caso de IR severa o hemodiálisis no está indicado su uso. En IR leve moderada lo ideal es usar los más seguros y no se recomienda el uso de dabigatran, ya que su eliminación es fundamentalmente renal, en pacientes con IR estadios III o superiores. Apixaban y rivaroxaban también son eliminados por vía renal pero entre un 25 y un 50% por lo que su uso parece seguro en pacientes con IR moderada. Se recomienda su uso (salvo en IRC grave <30) ajustando la dosis (apixaban 2,5 mg/12h o rivaroxaban 15 mg/24h) en función del nivel de creatinina u otros factores de riesgo como edad o peso del paciente.

4. ¿Qué hacer ante un paciente con insuficiencia cardiaca valvular y mal control de anticoagulación con sintrom?

Las indicaciones de los NACO se circunscriben a pacientes con FA no valvular y a los pacientes portadores de prótesis, y aquellos con valvulopatía (especialmente estenosis mitral) hemodinámicamente significativa fueron excluidos en los ensayos clínicos con NACO. La exclusión de los pacientes con prótesis es obvia por la ausencia de datos en esta población de especial riesgo y en los pacientes con estenosis mitral significativa porque en los estudios clásicos de warfarina frente a placebo no se incluía a estos pacientes. Según el Ministerio de Sanidad (12/2012) se define FA no valvular a la que no se asocia a estenosis mitral u otra valvulopatía significativa que requiera tratamiento específico o ya efectuado (prótesis, valvuloplastia). Esta definición no esta justificada según los criterios de exclusión de los ensayos clínicos por lo que hacer extensible el no uso de estos NACO a pacientes con cualquier valvulopatía, independientemente de su severidad o etiología, no parece adecuado. Es más, en el estudio ROCKET se incluyeron 1.992 pacientes (14,1%) con valvulopatías significativas (89,6% regurgitación mitral, 24,8% regurgitación aórtica y 11% estenosis aórtica) y su pronóstico fue el mismo que en los pacientes sin valvulopatía significativa tanto con warfarina como con rivaroxaban.

5. ¿Los NACO pueden tener un papel en la IC con disfunción ventricular severa en ritmo sinusal? ¿A partir de qué FE habría indicación?

La ACO no está recomendada en pacientes con IC sistólica sin FA, un evento tromboembólico previo o una fuente embolígena cardiaca según las guías de IC europeas (2012) y americanas (2013). Los datos del estudio WARCEF en pacientes con IC sistólica mostró que el tratamiento con warfarina comparado con aspirina no se asociaba a una reducción en la mortalidad en pacientes con IC aunque prevenía el ictus isquémico, pero con un incremento de sangrados mayores. Hay poca información con respecto al uso de los NACO en esta población y solo tenemos análisis de subgrupos de pacientes con IC y FA de los estudios con NACO donde no se aprecian diferencias de resultados entre pacientes con o sin IC. Habrá que esperar a los resultados del estudio COMMANDER HF que evaluará la eficacia y seguridad de rivaroxaban frente a placebo, en reducir el riesgo de muerte, IAM o ACV en pacientes con IC crónica y enfermedad coronaria significativa tras una hospitalización reciente por IC.