La incidencia de insuficiencia cardiaca (IC) en octogenarios llega hasta el 40% y su mortalidad, a los 5 años del debut de IC, al 81%. Son múltiples los cambios en el envejecimiento vascular que facilitan el desarrollo de IC (disminución de miocitos, cambios en la matriz extracelular, aumento de la rigidez e impedancia aórtica...). 

El tratamiento no difiere del adulto joven pero conlleva una mayor complejidad impuesta por las limitaciones fisiológicas y cambios en la farmacocinética asociados al envejecimiento: enlentecimiento del tránsito intestinal; aumento en el volumen de distribución para fármacos liposolubles y disminución para hidrosolubles; disminución de albúmina plasmática con aumento de la fracción libre activa de fármaco; reducción de los procesos oxidativos, del flujo hepático y de los sistemas enzimáticos con riesgo de toxicidad por acumulación más acentuado por la reducción del filtrado glomerular. Además, entre un 40 y un 70% de los ancianos con IC tienen 5 o más enfermedades acompañantes a la IC. Algunas de estas comorbilidades son la causa de la IC (HTA y cardiopatía isquémica). Otras, acompañan y complican el curso del paciente. El control intensivo de la glucemia en el paciente diabético muestra efectos negativos en el pronóstico de la IC; pero la hiperglucemia de estrés en la IC aguda también es factor de peor pronóstico a medio plazo. La coexistencia de EPOC e IC dificulta el diagnóstico inicial y de las descompensaciones agudas; a la vez que interfiere en alcanzar el tratamiento óptimo de la IC. La anemia es altamente prevalente y con frecuencia acompaña a la insuficiencia renal crónica que constituye uno de los factores con carácter pronóstico negativo más potente en la IC. Sin embargo, el éxito en el manejo global de las comorbilidades aporta un aumento en la calidad de vida del paciente, objetivo principal del tratamiento de la IC en el anciano en los próximos años (ensayo FAIR-HF).

En este escenario, cobra un valor trascendental la Valoración Geriátrica Integral (VGI) que complementa la anamnesis y la exploración física de todo paciente con escalas reproducibles y comparables del estado funcional, cognitivo y social del paciente.

Valorar el estado funcional

En el paciente anciano incorporamos a la escala de NYHA, otras para medir las actividades instrumentales (cocinar, comprar...) y las actividades básicas de la vida diaria (aseo personal, continencia de esfínteres...) que marcan la autonomía personal. Para las primeras la escala más utilizada es la de Lawton-Brody y para las segundas el índice de Barthel. Ambas son escalas subjetivas, pero en los últimos tiempos estudios incorporando el test de 6 min. marcha en IC aportan objetividad a la valoración funcional de estos pacientes.

Valorar el deterioro cognitivo

Presente en el 50% de pacientes con IC. El diagnóstico es clínico, pero las escalas de evaluación estandarizadas nos ayudan a establecer el mismo; las más conocidas y utilizadas son el test de Pfeiffer y el Mini Examen Cognoscitivo. Es de lamentar la falta de estudios que evalúen la repercusión sobre la morbimortalidad de un programa de tratamiento específico del deterioro cognitivo, factor predisponente clave en el desarrollo de síndrome confusional agudo que a su vez es factor pronóstico para discapacidad y mortalidad a corto plazo en la IC.

Valorar la fragilidad

Estado de vulnerabilidad presente entre el 25-50 % de los adultos mayores con IC. El mejor instrumento para medirla es el fenotipo de fragilidad elaborado a partir del Cardiovascular Health Study, basado en la presencia de 3 o más criterios de Fried (peso, fuerza de prensión, velocidad de la marcha, consumo calórico, sensación de cansancio). También el número de fármacos que toma el paciente es una buena medida de fragilidad. La polifarmacia incrementa el riesgo de interacciones y efectos secundarios alcanzando el 90% al superar los diez fármacos. Estos efectos pueden ser más invalidantes que la propia IC (caídas, inestabilidad, síncope, fatiga, anorexia) y dificultan el tratamiento óptimo. Así, por ejemplo, la insuficiencia renal por antiinflamatorios; hipotensión secundaria a vasodilatadores que impiden dosis óptimas de betabloqueo o IECA; o la taquicardia por betamiméticos reemplazables por corticoides o anticolinérgicos inhalados.

El interés de la VGI en el pronóstico de la IC ha sido reforzada por el desarrollo de dos instrumentos diseñados a partir de cohortes de IC:

• BI-EFFECT. Añade el índice de Barthel a los criterios del EFFECT. Construido a partir de pacientes de más de 65 años atendidos por agudización de IC. Mejora de forma significativa la predicción de mortalidad a 30 días.
• MPI Score (Multidimensional Prognostic Index). Incorpora ítems relacionados con la VGI (evaluación de la función física, estado mental, comorbilidad, situación nutricional, riesgo de desarrollo de úlceras por presión, medicación y apoyo social), y clasifica a los pacientes en diferentes categorías de riesgo de mortalidad precoz según la puntuación obtenida. Proporciona un pronóstico de riesgo de mortalidad precoz post-ingreso superior a la ofrecida por la clase funcional NYHA y los instrumentos EFFECT y ADHERE.

Referencias

1. Pilotto A, Addante F, Franceschi M, Leandro G, Rengo G, D’Ambrosio P et al. Multidimensional Prognostic Index based on a comprehensive geriatric assessment predicts short-term mortality in older patients with heart failure. Circ Heart Fail. 2010;3:14-20.
2. Oudejans I, Mosterd A, Zuithoff NP, Hoes AW. Comorbidity drives mortality in newly diagnosed heart failure: a study among geriatric outpatients. J Card Fail. 2012;18:47-52.