En los últimos años, el desarrollo de los llamados inhibidores de los puntos de control inmunes (ICIs), tales como los anticuerpos anti CTLA-4 (ipilimumab), PD-1 (nivolumab y pembrolizumab) y PD-L1 (atezolizumab, avelumab, durvalumab), han revolucionado los protocolos de tratamiento anti-neoplásico. Estos fármacos, facilitan el reconocimiento por el sistema inmune de las células cancerosas. Desafortunadamente, la supresión de la inmuno-regulación, puede provocar diversos eventos adversos inmuno-mediados como son las miocarditis.

En este interesante artículo de revisión, publicado recientemente en el JACC, se describe una especial forma de miocarditis : la miocarditis inmuno-mediada en pacientes tratados con fármacos antitumorales inhibidores del control inmune (ICIs). Esta toxicidad, poco frecuente, merece especial atención por su forma de presentación, curso clínico potencialmente fatal y tratamiento específico. Hasta el momento, en la literatura médica, existían descripciones de casos puntuales de miocarditis en relación con los nuevos fármacos inmuno-moduladores. Sin embargo, en este artículo, se presenta una revisión multicéntrica de 35 miocarditis en pacientes en tratamiento con ICIs, frente a 105 pacientes en tratamiento con ICIs, que no desarrollaron dicha toxicidad. Los autores, describen cómo las miocarditis fueron más frecuentes en aquellos pacientes con factores de riesgo cardiovascular, especialmente diabetes, y en aquellos otros pacientes sometidos a una combinación de diferentes ICIs. La media en la presentación de miocarditis fue de 34 días desde el inicio de tratamiento, con el 81% de los casos en los primeros 3 meses. En casi todos los pacientes, se observó un incremento de troponina ( 94%), así como alteraciones electrocardiográficas ( 89%). Hubo un incremento de 4 veces el riesgo de eventos cardiovasculares fatales en aquellos pacientes con valores de troponina T > 1.5 ng/ml. Sin embargo, la fracción de eyección fue normal en la mitad de los casos de miocarditis. A diferencia de lo esperado en otras formas de miocarditis, el 38% de los pacientes con fracción de eyección normal, presentaron un evento cardiovascular mayor y un curso fulminante. De este modo, los autores proponen un algoritmo de diagnóstico de miocarditis en pacientes tratados con ICIs, basado en la detección precoz de nuevas alteraciones electrocardiográficas o elevación de troponinas, pero no así en la fracción de eyección. La prevalencia de miocarditis entre los pacientes tratados con ICIs fue del 1.14%, y la tasa de eventos cardiovasculares mayores fue del 46%; significativamente mayor a la descrita en otras series de miocarditis, e indicando que la historia natural de estas miocarditis relacionadas con los ICI, es maligna y requiere de un abordaje agresivo. Pese a que las miocarditis no se tratan de forma habitual con corticoides, en esta revisión, el 89% de los casos fueron tratados con esteroides. Además se describe una menor tasa de eventos cardiovasculares mayores y de troponina residual elevada, en aquellos casos tratados con altas dosis de corticoides.

Comentario

Como conclusión, la miocarditis tras la terapia con inhibidores del sistema de control inmunitario, puede ser más frecuente de lo que hasta ahora se había descrito. Ocurre de forma temprana tras la instauración del tratamiento antitumoral, presenta un pronóstico maligno, y responde a altas dosis de corticoides. El descenso en la fracción de eyección no es un requisito para el desarrollo de eventos cardiovasculares. Sin embargo, el grado de elevación de troponina, es un razonable predictor de eventos cardiovasculares.

Referencia

Myocarditis in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitors
Mahmood et al. J Am Coll Cardiol 2018; 71: 1755-64