Las terapias dirigidas anti-HER2 han mejorado sustancialmente el pronóstico en pacientes con cáncer de mama, pero pueden asociarse a toxicidad cardiaca (disfunción ventricular). En estos casos, las guías de práctica clínica recomiendan interrumpir el tratamiento hasta que se resuelve la disfunción ventricular. SAFE-HEaRt es el primer ensayo prospectivo que evalúa si estos tratamientos pueden administrase sin interrupción de forma segura en pacientes con disfunción cardiaca.

Método

Se incluyeron pacientes con cáncer de mama HER2-positivo estadios I–IV, candidatas a tratamiento con trastuzumab, pertuzumab o ado-trastuzumab emtansina (TDM-1), con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) 40- 49% y sin síntomas de insuficiencia cardiaca. Todas las pacientes acudieron a consulta cardiológica, se les practicaron ecocardiogramas seriados y recibieron tratamiento con beta-bloqueantes e inhibidores del enzima conversor de la angiotensina, excepto si había contraindicaciones. El objetivo primario fue la finalización del tratamiento planificado sin presentar un evento cardiaco (insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, arritmia o muerte cardiovascular) o deterioro significativo asintomático de FEVI. Se consideró un éxito si se completaba el tratamiento oncológico planificado en al menos el 30% de las pacientes.

Resultados

De las 31 pacientes incluidas, se pudieron analizar 30: 15 tratadas con trastuzumab, 14 con trastuzumab y pertuzumab, y 2 con TDM-1. La FEVI media basal fue 45% y al final del tratamiento 46%. 27 pacientes (90%) completaron el tratamiento planificado. Dos pacientes presentaron un evento cardiaco y otra una reducción asintomática de FEVI a < 35%.

Conclusiones

El estudio proporciona datos sobre la seguridad de la terapias dirigidas anti-HER2 en pacientes con cáncer de mama y disfunción ventricular mientras reciben tratamiento cardioprotector y estrecha vigilancia cardiológica. Nuestros resultados demuestran la importancia de la colaboración entre cardiólogos y oncólogos que permita el óptimo cuidado oncológico a esta población.

Comentario

La cardio-oncología, como atención coordinada a los pacientes con cáncer y riesgo de cardiotoxicidad secundaria al tratamiento oncológico, tiene como meta fundamental que se puedan administrar, evitando interrupciones, los tratamientos antitumorales que mejoran el pronóstico. En los últimos años se está haciendo un gran esfuerzo en implementar medidas preventivas, desarrollar técnicas de detección precoz de afectación cardiovascular e iniciar el tratamiento cardioprotector ante los primeros síntomas o signos de cardiotoxicidad. Aunque la disfunción ventricular, clínica o asintomática, no es la única manifestación de posible cardiotoxicidad, sí es la patología cardiovascular más conocida y estudiada en este campo. En concreto, la insuficiencia cardiaca secundaria al tratamiento con antraciclinas y/o terapias anti-HER2 como trastuzumab, continúa siendo objeto de amplia investigación en relación tanto a las técnicas diagnósticas de disfunción ventricular, sobre todo subclínica, como a las medidas preventivas y/o terapéuticas que permitan completar los tratamientos oncológicos.

En los ensayos clínicos con trastuzumab, que han incluido pacientes con función ventricular normal, se ha comunicado disminución de la FEVI hasta en el 18-25 % de los casos, pero la insuficiencia cardiaca clínica no supera el 5%. Según las recomendaciones de las principales sociedades científicas y agencias reguladoras “debe evaluarse la función ventricular antes de iniciar tratamiento con fármacos anti-HER2, y tener especial precaución si FEVI < 55%; por otro lado, si durante el tratamiento la FEVI desciende ≥ 10 puntos respecto al valor inicial hasta FEVI por debajo del 50 % debe interrumpirse el tratamiento y re-evaluar tras 3 semanas”.

En el estudio SAFE-HEaRT se han estudiado pacientes que en principio no serían candidatas a recibir una terapia dirigida anti-HER2, a pesar del beneficio pronóstico que supondría para ellas, por presentar disfunción ventricular ligera (FEVI 40-49%) (valores que durante el tratamiento activo en algunas ocasiones pueden obligar a interrumpir el tratamiento). Las pacientes, en paralelo al seguimiento y tratamiento oncológico, fueron evaluadas en consulta de cardiología y se les realizó ecocardiograma (2-D y 3-D) previo al inicio del fármaco anti-HER2, a las 6 semanas, a las 12 semanas y cada 12 semanas hasta el final del estudio; también se hizo ecocardiograma de control final y tras 6 meses. A todas las pacientes que no presentaban contraindicaciones se les prescribió Carvedilol desde el inicio, titulando según respuesta clínica y de presión arterial (automedida domiciliaria diaria) y a continuación Ramipril o Candesartan. Si la paciente tomaba previamente otro betabloqueante se cambiaba a Carvedilol, pero se mantenía el mismo iECA o ARA-II si ya lo recibía antes. Si se detectaba una caída de FEVI > 10% o una FEVI < 35% se interrumpía el tratamiento, reevaluando la función ventricular tras 3 semanas, y en caso de mejoría se reintroducía el fármaco antitumoral.

Al final del estudio, solo 3 pacientes (10%) no recibían betabloqueantes por bradicardia y/o asma, y 9 (30%) no tomaban iECA o ARA-II por hipotensión o intolerancia. De las 30 pacientes incluidas en el estudio, solo a 3 se les interrumpió el tratamiento (2 por insuficiencia cardiaca y una por FEVI 32%, asintomática). Aunque el estudio tiene algunas limitaciones como el tamaño de la muestra, la falta de randomización o que se haya realizado en centros con reconocida experiencia en la asistencia cardio-oncológica, es de esperar que su resultado modifique las recomendaciones de las guías de práctica clínica que se traducirán en una mejor asistencia a los pacientes en esta situación.

Referencia

Lynce F, Barac A, Geng X, Dang C, Yu A et al. Prospective evaluation of the cardiac safety of HER2-targeted therapies in patients with HER2-positive breast cancer and compromised heart function: the SAFE-HEaRt study.Breast Cancer Res Treat. 2019 Mar 9. doi: 10.1007/s10549-019-05191-2. [Epub ahead of print]