Durante las dos ultimas décadas, los resultados clínicos de los pacientes con cáncer han mejorado sustancialmente. Aproximadamente el 50% de los pacientes que desarrollan cáncer, en cualquier forma, sobrevivirá al menos 10 años. Los inhibidores de la tirosin kinasa (ITK) han sido responsables en parte de este éxito.

Los autores del artículo describen los efectos cardiovasculares adversos de los ITK y su manejo. Dado que cada vez es mayor el numero de pacientes tratados, los cardiólogos tenemos que conocer estas complicaciones y colaborar tanto con oncólogos como con hematólogos para que estos pacientes puedan completar sus esquemas terapéuticos, que es lo que va a contribuir a mejorar su supervivencia.

Las tirosin-kinasas son enzimas que desempeñan un papel en la modulación de señales de crecimiento celular y pueden causar proliferación de células tumorales, así como favorecer la angiogénesis.

Los ITK son pequeñas moléculas que han sido desarrolladas para actuar contra varios objetivos diana, como el receptor del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGFR), y representan un avance importante en el manejo de pacientes con una amplia gama de tumores y formarán la base de esta revisión.

Este éxito oncológico se ha asociado a efectos adversos cardiovasculares, como hipertensión arterial (HTA), disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (DVI), insuficiencia cardiaca (IC), aterotrombosis, además de ser causa de alteraciones del QT (prolongación) y arritmias.

La hipertensión arterial es un efecto de clase de los VEGFR-ITK y es la manifestación más frecuente de la toxicidad cardiovascular: en los estudios publicados se documenta en el 80% de los pacientes; en estos casos la HTA puede ser grave y difícil de tratar pero es dosis dependiente y reversible al interrumpir el tratamiento. Aunque la HTA asociada a VEGFR-ITK se ha relacionado con mejores resultados oncológicos, su diagnóstico y tratamiento precoz es fundamental, porque se sabe que el tratamiento antihipertensivo no modifica el efecto anticancerígeno.

Los autores incluyen tablas en las que describen las categorías de VEGFR-ITK y las indicaciones en relación con el tipo de cáncer, los factores de riesgo cardiovascular, seguimiento, así como las ventajas e inconvenientes de los diferentes tratamientos antihipertensivos

La cardiotoxicidad en relación con VEGFR-ITK se puede presentar desde DVI asintomática a IC, shock cardiogénico y muerte. No se dispone de una información precisa de la incidencia de DVI o IC a largo plazo, esta DVI es parcialmente reversible. Los autores describen metaanálisis de ensayos de VEGFR-ITK que incluyeron 10.647 pacientes, con una incidencia combinada de DVI asintomática e IC del 2,4%. Un 1,2% desarrolló IC sintomática. No hubo diferencias aparentes en el riesgo de cardiotoxicidad entre VEGFR-ITKs relativamente específicos (axitinib) y aquellos dirigidos contra una gama más amplia de tirosin-kinasas (sunitinib, sorafenib, vandetanib y pazopanib).

En esta exhaustiva revisión de los efectos adversos cardiovasculares de los VEGFR-ITK, el objetivo de los autores es familiarizar a los cardiólogos con este grupo de fármacos en los que las indicaciones para su uso han aumentado sustancialmente al haber tenido un importante impacto en el mejor pronóstico de una amplia gama de cánceres. Sin embargo, los VEGFR-ITK están asociados con una variedad de efectos adversos cardiovasculares; la estimación de estos efectos en los ensayos clínicos ha sido variable, en parte porque los pacientes que reciben VEGFR-ITK a menudo tienen una comorbilidad sustancialmente mayor que los incluidos en los ensayos clínicos.

Para obtener una mejor aproximación en la valoración y tratamiento de las complicaciones cardiovasculares asociadas al tratamiento con VEGFR-ITK, hay que realizar una evaluación basal rigurosa del riesgo cardiovascular con un enfoque particular en el control de la presión arterial (PA).

No hay evidencia para apoyar el uso profiláctico de inhibidores de la ECA o bloqueadores beta.

En resumen, el objetivo general debe ser permitir la administración continua de dosis óptimas de VEGFR-ITK, para ello se requiere una colaboración cercana entre el oncólogo, hematólogo y cardiólogo, preferiblemente a través de las unidades de cardio-oncología. Este cuidado colaborativo se debe considerar como un estándar básico para permitir a los pacientes completar con seguridad sus esquemas terapéuticos con VEGFR-ITK, a menudo con la coadministración de fármacos dirigidos al tratamiento de las complicaciones cardiovasculares, alcanzar el verdadero potencial terapéutico del tratamiento del cáncer evitando la interrupción del tratamiento o la reducción de dosis, mientras se minimizan los efectos adversos cardiovasculares.

Referencia

Toxicity of cancer therapy: what the cardiologist needs to know about angiogenesis inhibitors

• Stephen J H Dobbin, Alan C Cameron, Mark C Petrie, Robert J Jones, Rhian M Touyz,1 Ninian N Lang.
• Heart Published Online First: 18 September 2018.

Lectura recomendada

Cardio-Onco-Hematología en la práctica clínica. Documento de consenso y recomendaciones

• T. López-Fernández et al.
• Rev Esp Cardiol. 480 2017;70(6):474–486.