MECANISMO | EFECTO |
Aumento del consumo de oxígeno | Isquemia |
Reducción de la diástole | Menor flujo coronario |
Disminución del umbral de fibrilación | Arrtimias |
Efecto aterogénico | Aterosclerosis |
Rotura de placa | Síndromes coronarios |
Inducción de miocardiopatía | Deterioro de la función ventricular |
A la vista de los estudios epidemiológicos y de los mecanismos fisiopatológicos relacionados con el aumento de la frecuencia cardiaca, las opciones terapéuticas son múltiples, incluyendo todo el espectro de la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardiaca y otras situaciones clínicas señaladas en la tabla 2
Tabla 2. Posibles aplicaciones clínicas de la reducción de la frecuencia cardiaca
Angina de pecho |
Síndromes coronarios agudos |
Prevención secundaria |
Insuficiencia cardiaca crónica |
Taquicardia sinusal inapropiada |
Exploraciones con imagen |
Prevención primaria |
En el presente número de Cardioimpulso se incluyen las presentaciones realizadas en el simposium del congreso de la Sociedad española de Cardiología sobre el beneficio de la reducción de la frecuencia cardiaca en la cardiopatía isquémica utilizando ivabradina, un inhibidor selectivo de los canales If del nodo sinusal. El bloqueo de los canales If disminuye la frecuencia del ritmo sinusal, sin otros efectos sobre el sistema cardiovascular como son la tensión arterial o la contractilidad miocárdica
La reducción selectiva de la frecuencia cardiaca con ivabradina ha demostrado utilidad clínica en la angina de pecho estable y en la insuficiencia cardiaca crónica.
En los síndromes coronarios agudos se dispondrá en breve de los primeros datos con ivabradina en el infarto agudo de miocardio con elevación de ST. En el estudio Vivify, un estudio piloto en pacientes tratados con ivabradina durante las primeras horas después de una angioplastia primaria se analiza la utilidad y seguridad de la administración intravenosa de ivabradina segudia de administración oral frente a placebo después de una angioplastia primaria.
En la angina de pecho estable numerosos estudios demostraron el efecto antiisquémico de ivabradina frente a placebo y frente a fármacos antiisquémicos clásicos incluyendo antagonistas del calcio, betabloqueantes y nitratos. Entre los estudios más importantes destaca el ASSOCIATE, en el que se demuestra una reducción de la isquemia miocárdica con ivabradina en pacientes con angina crónica con frecuencia cardiaca superior a 60 latidos por minuto y tratados con betabloqueantes. El otro estudio de gran impacto clínico ha sido el BEAUTIFUL, en el que se demuestra una reducción de la morbilidad en los pacientes con cardiopatía isquémica crónica y síntomas de angina de pecho. Por los datos de estos dos estudios, la agencia europea del medicamento (EMA) recomienda en empleo de ivabradina en pacientes con angina crónica y frecuencia cardiaca superior a 60 latidos por minuto, en pacientes intolerantes a betabloqueantes o que reciben tratamiento con betabloqueantes.
El estudio más impactante ha sido el SHIFT, en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y frecuencia cardiaca superior a 70 latidos por minuto, en el que se demostró que ivabradina reduce la mortalidad cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardiaca, abriendo una nueva oportunidad de tratamiento en esta patología.
Los datos disponibles en el momento actual, permiten clasificar la frecuencia cardiaca elevada como un factor de riesgo. El valor clínico de la reducción selectiva de la frecuencia cardiaca se ha demostrado en la isquemia crónica y en la insuficiencia cardiaca. Estudios futuros permitirán definir si la reducción selectiva de la frecuencia cardiaca en otras situaciones de menor riesgo también se acompañan de beneficio clínico